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吃二甲雙胍糖友必看：這種情況下先停了它！

2017-08-05 來(lái)源：糖尿病同伴  標簽： 掌上醫生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要：二甲雙胍是糖尿病治療的一線(xiàn)藥物，一般認為，若患者無(wú)禁忌癥，二甲雙胍應一直保留在糖尿病的治療方案中?！〔贿^(guò)有一個(gè)例外，糖友要做這件事情前，則需要停掉二甲雙胍，而這件事許多糖友做的可能經(jīng)常都要做，那就是造影。
　　二甲雙胍是糖尿病治療的一線(xiàn)藥物，一般認為，若患者無(wú)禁忌癥，二甲雙胍應一直保留在糖尿病的治療方案中?！〔贿^(guò)有一個(gè)例外，糖友要做這件事情前，則需要停掉二甲雙胍，而這件事許多糖友做的可能經(jīng)常都要做，那就是造影。
 
　　造影劑對二甲雙胍有什么影響？
 
　　二甲雙胍不經(jīng)過(guò)肝臟代謝，主要經(jīng)腎臟排泄，但肝腎功能?chē)乐厥軗p時(shí)都會(huì )影響二甲雙胍通過(guò)腎臟的排泄。二甲雙胍一方面通過(guò)抑制乳酸向葡萄糖轉化，引起乳酸堆積，另一方面在肝臟抑制糖異生酶，影響乳酸代謝。故二甲雙胍導致在某些特定情況下血乳酸水平會(huì )有升高。
 
　　需要注意的是，碘化造影劑也通過(guò)腎臟排泄，若患者在接受含碘造影劑后，如果腎臟受到損害就可延緩藥物排泄，可能引起乳酸酸中毒的發(fā)生。故在使用碘化造影劑時(shí)，需考慮二甲雙胍的使用時(shí)機。
 
　　造影時(shí)如何停用二甲雙胍？
 
　　《二甲雙胍臨床應用專(zhuān)家共識》中指出：腎功能正?；颊?，造影前不必停用二甲雙胍，但使用對比劑后應在醫生的指導下停用48～72h，復查腎功能正常后可繼續用藥；而對于腎功能異常的患者，使用對比劑及全身麻醉術(shù)前48h應當暫時(shí)停用二甲雙胍，之后還需停藥48～72h，復查腎功能結果正常后可繼續用藥。

　　具體的操作上，蘭州軍區烏魯木齊總醫院內分泌科主任田建卿建議：
 
　　1.對于正常腎功、造影劑使用小于100mL（如腦部增強CT），停用二甲雙胍、監測腎功或許不需要，因為這類(lèi)患者造影劑腎病的可能性很低。
 
　　2.對于eGFR（腎小球濾過(guò)率）＜60mL/min，依據共識及指南停用二甲雙胍48h再行造影檢查，待腎功保持穩定（與造影檢查前相比增高小于25%）情況下，至少在造影檢查48h以后恢復二甲雙胍使用。
 
　　3.對于eGFR＞60mL/min，但需要使用大劑量造影劑檢查（如腹部、盆腔、動(dòng)脈等）時(shí)，也建議停用二甲雙胍，造影檢查48h后恢復二甲雙胍使用。
 
　　停用二甲雙胍后如何管理好血糖？
 
　　換藥：對于二甲雙胍單藥治療患者，此類(lèi)患者血糖比較容易控制，根據情況，部分患者可以直接停用，部分患者也可將二甲雙胍臨時(shí)更換為阿卡波糖、西格列汀、沙格列汀等；
 
　　對于聯(lián)合治療的患者，也可以考慮將二甲雙胍換為上述幾種藥物，余治療藥物暫不做變動(dòng)，或臨時(shí)使用胰島素控制血糖。
 
　　飲食運動(dòng)監測配合：患者需要堅持控制飲食、積極運動(dòng)、監測血糖，如血糖升高或者波動(dòng)明顯，還可根據患者病情臨時(shí)改用胰島素治療。
 
　　二甲雙胍的禁忌證，不良反應及應對措施

　　1．二甲雙胍禁忌證：
 
　　包括(1)腎衰竭或腎功能不全[肌酐清除率(Ccr)<45ml/min或估算的腎小球濾過(guò)率(eGFR)<45ml·min－1·1.73m－2]；(2)可造成組織缺氧的疾病(尤其是急性疾病或慢性疾病的惡化)，如失代償性心力衰竭、呼吸衰竭、近期發(fā)作的心肌梗死、休克；(3)嚴重感染和外傷、外科大手術(shù)、臨床有低血壓等；(4)已知對鹽酸二甲雙胍過(guò)敏者；(5)急性或慢性代謝性酸中毒，包括有或無(wú)昏迷的糖尿病酮癥酸中毒(DKA，DKA需要用胰島素治療)；(6)酗酒者；(7)接受血管內注射碘化造影劑者，可以暫時(shí)停用本品；(8)維生素B12、葉酸缺乏未糾正者[2]。
 
　　2．二甲雙胍常見(jiàn)不良反應及如何應對：
 
　　二甲雙胍常見(jiàn)不良反應包括腹瀉、惡心、嘔吐、胃脹、乏力、消化不良、腹部不適及頭痛。隨著(zhù)治療時(shí)間的延長(cháng)，上述不良反應可基本消失。小劑量開(kāi)始，逐漸增加劑量是減少治療初期不良反應發(fā)生的有效方法。二甲雙胍的胃腸道反應與劑量的相關(guān)性多出現在治療的早期，多數患者隨著(zhù)治療時(shí)間的延長(cháng)，可逐漸耐受或癥狀消失。如果增加二甲雙胍劑量后發(fā)生嚴重胃腸道反應，可以降至之前較低的劑量，耐受后可再?lài)L試增大劑量。緩釋制劑也可以減少患者的胃腸道癥狀[2]。
 
　　三、如何合理掌握二甲雙胍的適應證？

　　1．二甲雙胍的臨床地位及具體用法：
 
　　在口服降糖藥物不斷推陳出新的今天，二甲雙胍作為T2DM患者一線(xiàn)首選藥物的地位仍然不容動(dòng)搖。國內外指南一致推薦：二甲雙胍是T2DM患者的一線(xiàn)首選藥物，且如無(wú)禁忌證并耐受良好時(shí)，建議將其一直保留在糖尿病的治療方案中。且聯(lián)合治療的方案中都應包括二甲雙胍，這體現了該藥在糖尿病治療中的重要地位。而且二甲雙胍的使用不受體重影響，在正常體重或超重糖尿病患者中均能改善癥狀、強效控糖，其療效和耐受性得到了國內外大量研究證實(shí)[7]。另外，二甲雙胍具有心血管保護作用。英國前瞻性糖尿病研究(UKPDS)發(fā)現，新診斷T2DM患者接受二甲雙胍治療具有記憶效應，確診后經(jīng)二甲雙胍治療20年后，糖尿病相關(guān)終點(diǎn)事件和死亡分別減少32%和42%，全因死亡和心肌梗死風(fēng)險分別降低36%和39%[8]。二甲雙胍的長(cháng)期治療與新診斷T2DM患者及已經(jīng)發(fā)生心血管疾病的T2DM患者的心血管疾病發(fā)生風(fēng)險下降相關(guān)[9]。
 
　　二甲雙胍起效的最小推薦劑量為500mg/d，成人可用的最大劑量為2550mg/d，最佳有效劑量為2000mg/d。劑量調整原則為"小劑量起始，逐漸加量"。二甲雙胍可在進(jìn)餐時(shí)或餐后立即服用，緩釋劑型1次/d，晚餐時(shí)或餐后立即服用?？紤]藥物的臨床療效及患者依從性，可采用簡(jiǎn)化的劑量方案，建議起始500mg，2次/d，如無(wú)明顯胃腸道不良反應，隨后可逐步增加至1000mg，2次/d[2]。
 
　　2．二甲雙胍在特殊人群中的應用：
 
　　(1)心力衰竭患者是否是二甲雙胍的絕對禁忌證：
 
　　二甲雙胍使用的禁忌證中包括需要藥物治療的充血性心力衰竭(CHF)。但研究顯示，二甲雙胍本身不會(huì )導致心力衰竭，也不會(huì )對心力衰竭患者造成不良影響[2]。2016年美國糖尿病學(xué)會(huì )(ADA)糖尿病指南[10]指出，如果腎功能正常，二甲雙胍可用于病情穩定的CHF患者，美國藥品食品管理局(FDA)在二甲雙胍禁忌證中去除了CHF。
 
　　(2)老年患者使用二甲雙胍時(shí)需要注意哪些問(wèn)題：
 
　　"2013年國際糖尿病聯(lián)盟老年糖尿病指南"和"中國老年糖尿病診療措施專(zhuān)家共識"均推薦二甲雙胍為一線(xiàn)首選用藥，并沒(méi)有限制二甲雙胍的具體使用年齡。但需要定期監測腎功能(3～6個(gè)月檢查1次)。老年患者的eGFR45～59ml·min－1·1.73m－2者，應該減少劑量；如eGFR<45ml·min－1·1.73m－2，則不能使用[2]。
 
　　(3)兒童和青少年糖尿病患者可否使用二甲雙胍：
 
　　無(wú)需以胰島素作為起始治療的10歲及以上T2DM患兒，糖尿病得到診斷后可給予生活方式干預，不達標者以二甲雙胍為起始治療藥物。二甲雙胍可用于10歲及以上的T2DM兒童或青少年，且最高劑量不超過(guò)2000mg/d，不推薦用于10歲以下的患兒[2]。目前尚無(wú)確鑿證據表明胰島素加用二甲雙胍對于1型糖尿病青少年患者的血糖控制有改善作用。
 
　　(4)妊娠糖尿病患者是否可以應用二甲雙胍：
 
　　2015年，英國國立健康與臨床優(yōu)化研究所(NICE)"妊娠糖尿病及其并發(fā)癥的管理指南"建議，飲食和運動(dòng)1～2周血糖未達標的妊娠糖尿病患者，可使用二甲雙胍治療。但目前國內證據缺乏，我國藥監部門(mén)尚未批準二甲雙胍用于妊娠婦女[2]。
 
　　(5)肝功能不全的患者可否使用二甲雙胍：
 
　　二甲雙胍不經(jīng)過(guò)肝臟代謝，無(wú)肝臟毒性。但肝功能?chē)乐厥軗p會(huì )明顯限制乳酸的清除能力，血清轉氨酶超過(guò)3倍正常上限或有嚴重肝功能不全的患者應避免使用二甲雙胍。血清轉氨酶輕度升高的患者使用時(shí)應密切監測肝功能[2]。
 
　　(6)腎功能不全患者可否使用二甲雙胍：
 
　　二甲雙胍本身不會(huì )對腎功能有影響，2016年ADA糖尿病指南[10]指出，已有累積觀(guān)察性數據顯示，二甲雙胍用于eGFR在30～45ml·min－1·1.73m－2的患者依然安全。同時(shí)建議，如果二甲雙胍用于這個(gè)eGFR范圍內的患者，應減少藥物劑量并停止使用治療惡心、嘔吐及脫水的藥物[2]。"中國2型糖尿病防治指南(2013版)"建議二甲雙胍禁用于腎功能不全即血肌酐水平男性>132.6μmol/L(1.5mg/dl),女性>123.8μmol/L(1.4mg/dl)或GFR<45ml/min患者。"二甲雙胍臨床應用專(zhuān)家共識(2016年版)"建議根據患者eGFR水平調整二甲雙胍劑量：①eGFR≥60ml·min－1·1.73m－2無(wú)需調整劑量；②eGFR45～59ml·min－1·1.73m－2減量；③eGFR<45ml·min－1·1.73m－2禁用。
 
　　(7)行造影檢查或行全身麻醉術(shù)患者如何合理應用二甲雙胍：
 
　　腎功能正常的糖尿病患者，造影前不必停用二甲雙胍，但使用造影劑后應在醫生的指導下停用48～72h，復查腎功能正常后可繼續用藥；而對于腎功能異常的患者，使用造影劑及全身麻醉術(shù)前48h應當暫時(shí)停用二甲雙胍，之后還需停藥48～72h，復查腎功能結果正常后可繼續用藥。
 
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