糖尿病是一組由多病因引起的以慢性高血糖為特征的終身性代謝性疾病。長(cháng)期血糖增高，大血管、微血管受損并危及心、腦、腎、周?chē)窠?jīng)、眼睛、足等，據世界衛生組織統計，糖尿病并發(fā)癥高達100多種，是目前已知并發(fā)癥最多的一種疾病。糖尿病死亡者有一半以上是心腦血管所致，10%是腎病變所致。因糖尿病截肢的患者是非糖尿病的10～20倍。臨床數據顯示，糖尿病發(fā)病后10年左右，將有30%～40%的患者至少會(huì )發(fā)生一種并發(fā)癥，且并發(fā)癥一旦產(chǎn)生，藥物治療很難逆轉，因此強調盡早預防糖尿病并發(fā)癥。
糖尿病患者常見(jiàn)發(fā)?。?/strong>
心、腦、腎和眼
病因
根據糖尿病并發(fā)癥發(fā)病的急緩以及病理上的差異，可將其分為急性和慢性?xún)纱箢?lèi)。
1.糖尿病急性并發(fā)癥病因
包括糖尿病酮癥酸中毒、高血糖高滲狀態(tài)、乳酸性酸中毒等，其發(fā)病原因主要是由于胰島素活性重度缺乏及升糖激素不適當升高，導致血糖過(guò)高，而引起糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂，以致機體水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調。
2.糖尿病慢性并發(fā)癥病因
慢性并發(fā)癥是糖尿病致殘、致死的主要原因，主要包括：①大血管并發(fā)癥，如腦血管、心血管和下肢血管的病變等。②微血管并發(fā)癥，如腎臟病變和眼底病變。③神經(jīng)病變，包括負責感官的感覺(jué)神經(jīng)，支配身體活動(dòng)的運動(dòng)神經(jīng)，以及司理內臟、血管和內分泌功能的自主神經(jīng)病變等等。
目前普遍認為多元醇旁路、蛋白激酶C、己糖胺激活、晚期糖基化產(chǎn)物（AGEs）的多寡，以及高血糖誘導的線(xiàn)粒體產(chǎn)生反應性氧化產(chǎn)物（ROS）生成增加，可能是糖尿病慢性并發(fā)癥發(fā)生的發(fā)病機制和共同基礎。
并發(fā)癥
1.糖尿病腎病
是糖尿病患者最重要的合并癥之一。我國的發(fā)病率亦呈上升趨勢，目前已成為終末期腎臟病的第二位原因，僅次于各種腎小球腎炎。由于其存在復雜的代謝紊亂，一旦發(fā)展到終末期腎臟病，往往比其他腎臟疾病的治療更加棘手。但積極適當的干預措施能明顯減少和延緩糖尿病腎病的發(fā)生，尤其在病程早期干預治療效果甚佳。
2.糖尿病眼部并發(fā)癥
?。?）糖尿病性視網(wǎng)膜病變是糖尿病性微血管病變中最重要的表現，是一種具有特異性改變的眼底病變，是糖尿病的嚴重并發(fā)癥之一。臨床上根據是否出現視網(wǎng)膜新生血管為標志，將沒(méi)有視網(wǎng)膜新生血管形成的糖尿病性視網(wǎng)膜病變稱(chēng)為非增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變（或稱(chēng)單純型或背景型），而將有視網(wǎng)膜新生血管形成的糖尿病性視網(wǎng)膜病變稱(chēng)為增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變。
?。?）與糖尿病相關(guān)的葡萄膜炎大致上有以下4種情況：①與糖尿病本身相關(guān)的葡萄膜炎；②感染性葡萄膜炎，糖尿病患者發(fā)生內源性感染性眼內炎的機會(huì )較正常人明顯增加；③伴有一些特定的葡萄膜炎類(lèi)型，但二者是偶然的巧合，抑或是有內在的聯(lián)系；④內眼手術(shù)后的感染性眼內炎或無(wú)菌性眼內炎。多發(fā)生于中年人和老年人糖尿病患者。
?。?）糖尿病性白內障發(fā)生在血糖沒(méi)有很好控制的青少年糖尿病患者。多為雙眼發(fā)病，發(fā)展迅速，甚至可于數天、數周或數月內發(fā)展為完全混濁。
3.糖尿病足
足部是糖尿病這個(gè)多系統疾病的一個(gè)復雜的靶器官。糖尿病患者因周?chē)窠?jīng)病變與外周血管疾病合并過(guò)高的機械壓力，可引起足部軟組織及骨關(guān)節系統的破壞與畸形形成，進(jìn)而引發(fā)一系列足部問(wèn)題，從輕度的神經(jīng)癥狀到嚴重的潰瘍、感染、血管疾病、Charcot關(guān)節病和神經(jīng)病變性骨折。實(shí)際上類(lèi)似的病理改變也可以發(fā)生在上肢、面部和軀干上，不過(guò)糖尿病足的發(fā)生率明顯高于其他部位。
4.糖尿病心血管并發(fā)癥
包括心臟和大血管上的微血管病變、心肌病變、心臟自主神經(jīng)病變，引起糖尿病患者死亡的首要病因。冠心病是糖尿病的主要大血管并發(fā)癥，研究顯示，糖尿病患者冠心病的死亡風(fēng)險比非糖尿患者群高3～5倍。其病理機制是動(dòng)脈粥樣硬化，高血糖、高收縮壓、高膽固醇、低密度脂蛋白增高、高密度脂蛋白下降、年齡、性別、吸煙、家族史均是其發(fā)病的危險因素。
5.糖尿病性腦血管病
是指由糖尿病所引起的顱內大血管和微血管病變，據統計，
2型糖尿病患者有20%～40%會(huì )發(fā)生腦血管病，主要表現為腦動(dòng)脈硬化、缺血性腦血管病、腦出血、腦萎縮等，是糖尿病患者的主要死亡原因之一。
6.糖尿病神經(jīng)病變
糖尿病神經(jīng)病變最常見(jiàn)的類(lèi)型是慢性遠端對稱(chēng)性感覺(jué)運動(dòng)性多發(fā)神經(jīng)病變，即糖尿病周?chē)窠?jīng)病變，發(fā)病率很高，部分患者在新診斷為糖尿病時(shí)就已經(jīng)存在周?chē)窠?jīng)病變了，遺憾的是在治療上，尤其是在根治糖尿病神經(jīng)病變方面相當困難，所以其重點(diǎn)還在于預防其發(fā)生和控制發(fā)展。
臨床表現
1.糖尿病急性并發(fā)癥
?。?）糖尿病酮癥酸中毒本病起病急，病程通常小于24小時(shí)，多數患者起病時(shí)有多尿、煩渴、乏力等糖尿病癥狀加重或首次出現，如未及時(shí)治療，可進(jìn)一步出現惡心、嘔吐、食欲減退等癥狀，少數患者可出現腹痛。隨著(zhù)病情的進(jìn)展，患者可出現不同程度的意識障礙，甚至昏迷。體檢時(shí)可發(fā)現患者有脫水現象，部分患者呼氣中有爛蘋(píng)果味。實(shí)驗室檢查可見(jiàn)尿糖、尿酮體呈強陽(yáng)性；血糖升高，一般在16.7～33.3mmol/L；血酮體升高，多在4.8mmol/L；血pH和二氧化碳結合力及HCO3下降，陰離子間隙明顯增大。
?。?）高滲性高血糖狀態(tài)起病隱匿，從發(fā)病到出現典型臨床表現一般為1～2周，多見(jiàn)于60歲以上老年2型糖尿病患者。初期僅表現為多飲多尿乏力等糖尿病癥狀加重，隨著(zhù)病情進(jìn)展，可出現嚴重脫水和中樞
神經(jīng)系統損害。實(shí)驗室檢查可見(jiàn)尿糖強陽(yáng)性，尿酮體陰性或弱陽(yáng)性；血糖明顯升高，一般在33.3mmol/L以上；血酮體正?；蚵愿?；有效血漿滲透壓明顯升高，一般在350mmol/L以上。
?。?）乳酸性酸中毒多發(fā)生于大量服用雙胍類(lèi)藥物或伴有全身性疾病的患者，起病較急，患者有深大呼吸、神志模糊、木僵、昏迷等癥狀。血乳酸濃度是診斷乳酸性酸中毒的特異性指標，乳酸濃度多超過(guò)5mmol/L，有時(shí)可達35mmol/L。
2.糖尿病慢性并發(fā)癥
?。?）糖尿病腎病根據糖尿病腎病的病程和病理生理演變過(guò)程，Mogensen曾建議把糖尿病腎病分為以下五期：①腎小球高濾過(guò)和腎臟肥大期這種初期改變與高血糖水平一致，血糖控制后可以得到部分緩解。本期沒(méi)有病理組織學(xué)損傷。②正常白蛋白尿期腎小球濾過(guò)率（GFR）高出正常水平。腎臟病理表現為腎小球基底膜增厚，系膜區基質(zhì)增多，運動(dòng)后尿白蛋白排出率（UAE）升高（>20μg/min），休息后恢復正常。如果在這一期能良好的控制血糖，患者可以長(cháng)期穩定處于該期。③早期糖尿病腎病期GFR開(kāi)始下降到正常。腎臟病理出現腎小球結節樣病變和小動(dòng)脈玻璃樣變。UAE持續升高至20～200μg/min，從而出現微量白蛋白尿。本期患者血壓升高。④臨床糖尿病腎病期病理上出現典型的K-W結節。持續性大量白蛋白尿（UAE>200μg/min）或蛋白尿大于500mg/d，約30%患者可出現腎病綜合征，GFR持續下降。該期的特點(diǎn)是尿蛋白不隨GFR下降而減少?；颊咭坏┻M(jìn)入IV期，病情往往進(jìn)行性發(fā)展，如不積極加以控制，GFR將平均每月下降1ml/min。⑤終末期腎衰竭GFR<10ml/min。尿蛋白量因腎小球硬化而減少。尿毒癥癥狀明顯，需要透析治療。以上分期主要基于1型糖尿病腎病，2型糖尿病腎病則不明顯。
糖尿病腎病的腎病綜合征與一般原發(fā)性腎小球疾病相比，其水腫程度常更明顯，同時(shí)常伴有嚴重高血壓。由于本病腎小球內毛細血管跨膜壓高，加之腎小球濾過(guò)膜蛋白屏障功能?chē)乐負p害，因此部分終末期腎衰竭患者亦可有大量蛋白尿。
?。?）糖尿病眼部并發(fā)癥①糖尿病性視網(wǎng)膜病變視網(wǎng)膜毛細血管的病變表現為動(dòng)脈瘤、出血斑點(diǎn)、硬性滲出、棉絨斑、靜脈串珠狀、視網(wǎng)膜內微血管異常，以及黃斑水腫等。廣泛缺血會(huì )引起視網(wǎng)膜或視盤(pán)新生血管、視網(wǎng)膜前出血及牽拉性視網(wǎng)膜脫離?；颊哂袊乐氐囊暳φ系K。糖尿病可引起兩種類(lèi)型視網(wǎng)膜病變，增殖性和非增殖性視網(wǎng)膜病變。糖尿病性視網(wǎng)膜病變是主要致盲眼病之一。在增殖性視網(wǎng)膜病變中，視網(wǎng)膜損害刺激新生血管生長(cháng)。新生血管生長(cháng)對視網(wǎng)膜有害無(wú)益，其可引起纖維增生，有時(shí)還可導致視網(wǎng)膜脫離。新生血管也可長(cháng)入玻璃體，引起玻璃體出血。與非增殖性視網(wǎng)膜病變相比，增殖性視網(wǎng)膜病變對視力的危害性更大，其可導致嚴重視力下降甚至完全失明。②與糖尿病相關(guān)的葡萄膜炎初次發(fā)病多呈急性前葡萄膜炎，發(fā)病突然，出現眼痛、畏光和流淚。檢查發(fā)現有睫狀充血，大量細小塵狀角膜后沉著(zhù)物，前房閃輝（+～++），前房炎癥細胞（++～++++），少數患者出現前房?jì)却罅坷w維素性滲出，甚至前房積膿，最終會(huì )發(fā)生虹膜后粘連、虹膜新生血管、并發(fā)性白內障、繼發(fā)性青光眼等并發(fā)癥。③糖尿病性白內障糖尿病性白內障，發(fā)生在血糖沒(méi)有很好控制的青少年糖尿病患者。多為雙眼發(fā)病，發(fā)展迅速，甚至可于數天、數周或數月內發(fā)展為混濁，完全混濁；開(kāi)始時(shí)在前后囊下出現典型的白點(diǎn)狀或雪片狀混濁，迅速擴展為完全性白內障，以后囊下極部多見(jiàn)；常伴有屈光變化，血糖升高時(shí)，表現近視；血糖降低時(shí)，表現遠視。
?。?）糖尿病足①早期感覺(jué)改變通常呈襪套樣表現，首先累及肢體遠端，然后向近端發(fā)展。輕觸覺(jué)、本體感覺(jué)、溫度覺(jué)和疼痛感知的共同減弱；運動(dòng)神經(jīng)病變表現為足內在肌萎縮，出現爪狀趾畸形；自主神經(jīng)受累表現為皮膚正常排汗、溫度及血運調節功能喪失，導致局部組織柔韌性降低，形成厚的胼胝以及更易破碎和開(kāi)裂。②后期繼上述早期神經(jīng)病變引起的癥狀外，還可出現潰瘍、感染、骨髓炎、Charcot關(guān)節病等。
?。?）糖尿病性心臟病糖尿病患者冠狀動(dòng)脈病變常為彌漫性的狹窄程度嚴重，可表現為心絞痛、急性冠脈綜合征、心肌梗死、心源性休克、猝死等。值得注意的是，由于糖尿病患者常存在自主神經(jīng)病變，所以無(wú)癥狀的冠心病較為常見(jiàn)，或表現為疲乏、勞力性呼吸困難、胃腸道癥狀等非典型癥狀。
?。?）糖尿病性腦血管?、倌X動(dòng)脈硬化病程在5年以上的糖尿病患者腦動(dòng)脈硬化的發(fā)生率可達70%，主要表現為頭痛、頭昏、失眠、健忘、注意力不集中、情緒不穩定等神經(jīng)衰弱癥狀。神經(jīng)系統體格檢查多無(wú)陽(yáng)性體征。②無(wú)癥狀腦卒中指無(wú)臨床癥狀或癥狀輕微，未引起注意，從而未被揭示或未被認定的腦卒中。其中無(wú)癥狀腦梗死（包括腔隙性腦梗死和非腔隙性腦梗死）占74%，無(wú)癥狀腦出血約占26%。③急性腦血管病主要表現為腦血栓形成，以中小動(dòng)脈梗死和多發(fā)性病灶多見(jiàn)，臨床癥狀往往較輕，但常反復發(fā)作，進(jìn)行性加重，恢復困難。
?。?）糖尿病周?chē)窠?jīng)病變?yōu)樘悄虿∩窠?jīng)病變中最常見(jiàn)的類(lèi)型，超過(guò)50%的患者可能有癥狀，表現為燒灼樣疼痛、電擊樣或針刺樣感覺(jué)、感覺(jué)過(guò)敏和麻木，常在夜間加重，累及足部和手部時(shí)呈襪子手套樣分布。也有部分患者無(wú)癥狀，僅在神經(jīng)系統檢查時(shí)可發(fā)現異常。在以下5項檢查中，有2項或2項以上異常，就可診斷為糖尿病周?chē)窠?jīng)病變：①溫度覺(jué)異常；②振動(dòng)覺(jué)異常；③膝反射消失；④尼龍絲檢查，足部感覺(jué)減退或消失；⑤神經(jīng)傳導速度（NCV）有2項或2項以上減慢。
治療
1.急性并發(fā)癥
酮癥酸中毒和高滲性高血糖狀態(tài)的治療原則相同，包括盡快補液以恢復血容量，糾正失水狀態(tài)；降低血糖；糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿失調；積極尋找和消除誘因；嚴密觀(guān)察病情變化，防治并發(fā)癥，降低病死率。
乳酸性酸中毒的患者死亡率很高，故對高乳酸血癥患者（即無(wú)酸血癥，但乳酸>2.5mmol/L）需及時(shí)治療各種潛在誘因，積極預防。乳酸性酸中毒最根本的治療是病因治療，如糾正休克，改善循環(huán)；及時(shí)糾正酸中毒；補充胰島素和葡萄糖；當病情危急時(shí)應及時(shí)透析治療。
2.糖尿病腎病
糖尿病腎病治療應是綜合性的，包括控制血糖、控制血壓、飲食治療、糾正脂代謝紊亂等：
?。?）控制血糖糖基化血紅蛋白應盡量控制在6.5%以下。
?。?）控制血壓降壓藥物首選血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑。尿蛋白d，血壓應控制在130/80mmHg；尿蛋白>1g/d，血壓應控制在125/75mmHg，
?。?）飲食療法早期即應限制蛋白質(zhì)攝入量至0.8g/（kg·d），對已有大量蛋白尿和腎衰竭的患者可降低至0.6g/（kg·d）。中晚期腎功能損傷患者，宜補充a-酮酸。
?。?）調脂應使用他汀類(lèi)藥物嚴格糾正血脂紊亂。
3.糖尿病眼部并發(fā)癥
?。?）糖尿病性視網(wǎng)膜病變①基本治療及早嚴格控制血糖，減少血糖波動(dòng)，注重降壓、調脂、改善微循環(huán)的治療。戒除吸煙飲酒等視網(wǎng)膜有害的因素。②光凝治療激光治療被認為是治療糖尿病性視網(wǎng)膜病變的有效方法。臨床實(shí)驗證明光凝治療在2個(gè)方面對該病的發(fā)病過(guò)程有有益的作用：一是導致新生血管退化并阻止它們再生；二是減少黃斑水腫。③冷凝治療冷凝主要用于不適合做光凝治療的患者或光凝治療的補充療法，如患者有屈光間質(zhì)混濁或視網(wǎng)膜周邊部病變光凝無(wú)法治療。④玻璃體切割術(shù)對于糖尿病性視網(wǎng)膜病變，玻璃體切割術(shù)的基本適應證是玻璃體出血及嚴重的增殖性病變。一般認為，廣泛玻璃體出血3個(gè)月以上不能自發(fā)吸收者需行玻璃體切割術(shù)。
?。?）與糖尿病相關(guān)的葡萄膜炎糖尿病應進(jìn)行規范用藥治療，葡萄膜炎的治療則應根據炎癥類(lèi)型、嚴重程度、伴有血糖升高的程度等方面來(lái)確定。前葡萄膜炎主要使用糖皮質(zhì)激素、睫狀肌麻痹劑和非甾體消炎藥治療。后、中間和全葡萄膜炎，在血糖控制良好的情況下，可給予糖皮質(zhì)激素口服治療；對于血糖明顯升高且伴有頑固性葡萄膜炎者，宜選用苯丁酸氮芥、環(huán)磷酰胺等。
?。?）糖尿病性白內障發(fā)病早期積極治療糖尿病，晶體混濁可能部分消退，視力可有不同程度改善，滴用治療白內障滴眼液；白內障明顯影響視力時(shí)，可在血糖控制情況下施行白內障摘出術(shù)，如無(wú)增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變，可植入后房型人工晶狀體；術(shù)后積極預防感染和出血。
4.糖尿病足
?。?）潰瘍的治療糖尿病足潰瘍的治療需要多科室協(xié)作，在控制血糖、改善微循環(huán)、營(yíng)養支持的基礎上，根據足損傷的程度，可采用減壓、清創(chuàng )、傷口敷料、控制感染、血管重建、截肢等多種措施予以治療。
?。?）Charcot關(guān)節病的治療大多數Charcot神經(jīng)關(guān)節病可以行保守治療。手術(shù)固定不會(huì )加速愈合，相反，手術(shù)因可能造成新的不穩以及可能有內固定周?chē)钦?，導致病變區域的愈合延遲。非手術(shù)治療在超過(guò)70%的病例中獲得了成功。但是在足后部與踝關(guān)節的Charcot關(guān)節病患者中成功率較低。終末期神經(jīng)關(guān)節病可遺留嚴重的畸形，需要患者持續穿足部支具，如后方殼樣踝足支具、后足托或是特殊的鞋子，以減少之后潰瘍的發(fā)病。
5.糖尿病性心臟病
首先應積極治療糖尿病這一原發(fā)病，嚴格控制血糖，糾正糖代謝紊亂；其二，生活方式干預，包括戒煙、節制飲酒、限制鈉鹽、適當鍛煉等，其三，服用適當的維生素、抗氧化劑、血管活性藥物、抗栓藥物。其四，控制危險因素，對高血壓、肥胖、高脂血癥等進(jìn)行預防和處理。某些糖尿病性心臟病導致心絞痛反復發(fā)作，內科治療無(wú)效者，可采用經(jīng)皮血管成型、血管支架或者冠狀動(dòng)脈搭橋等手術(shù)治療。為了及早發(fā)現糖尿病性心臟病變，定期做心電圖檢查是十分必要的。
6.糖尿病性腦血管病
與非糖尿病性腦血管病在治療原則上相同，治療中應注意以下幾點(diǎn)：
?。?）血糖的控制與監測糖尿病腦卒中患者的血糖過(guò)高或過(guò)低都會(huì )影響預后，所以控制血糖在適宜的范圍內，是治療糖尿病性腦血管病的基礎。
?。?）抗血小板藥物血小板拮抗劑可降低腦卒中的死亡率，由于多數糖尿病患者的血小板功能存在異常，因此，對糖尿病伴動(dòng)脈粥樣硬化的患者需進(jìn)行長(cháng)期抗血小板治療。
?。?）降壓在糖尿病腦卒中特別是出血的急性期，應慎重掌握降壓治療指征和降壓程度，降壓治療不能追求快速降壓效應。
?。?）調脂他汀類(lèi)降脂藥通過(guò)降低血膽固醇，可使糖尿病患者腦血管意外的發(fā)生率降低。
7.糖尿病周?chē)窠?jīng)病變
?。?）病因治療積極嚴格地控制高血糖并保持血糖穩定；改善微循環(huán)，常用藥如前列腺素E2、己酮可可堿、山莨菪堿、西洛他唑、活血化瘀類(lèi)中藥等；神經(jīng)修復，常用甲基維生素B12（
甲鈷胺）、神經(jīng)營(yíng)養因子、C肽等；抗氧化應激，常用藥如a-硫辛酸。
?。?）對癥治療主要是控制疼痛，以盡量減輕糖尿病神經(jīng)病變給患者帶來(lái)的痛苦。通常采用以下順序緩解患者的疼痛癥狀：甲鈷胺和a-硫辛酸、傳統和新一代抗驚厥藥、度洛西汀、三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥、阿片類(lèi)止痛藥等。
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