2009年美國內分泌學(xué)會(huì )(AACE)發(fā)表的2型糖尿病血糖控制指南中明確提到，新診斷的2型糖尿病患者經(jīng)過(guò)短期的生活方式干預后，糖化血紅蛋白(HbAlc)水平仍＞9％時(shí)，可以直接使用胰島素起始治療。在中華醫學(xué)會(huì )糖尿病學(xué)分會(huì )頒布的2010版中國2型糖尿病防治指南中也提到，新診斷的2型糖尿病伴有明顯高血糖時(shí)可以短期使用胰島素治療，在高血糖得到控制和癥狀緩解后可根據病情調整治療方案。

　　但對于這部分患者如何具體起始胰島素治療，胰島素停用后下一步的治療方案如何選擇等均缺乏具體指引，本共識是對指南這部分內容的補充。

　　一、我國新診斷2型糖尿病患者的發(fā)病情況

　　近年來(lái)，我國新診斷2型糖尿病患者的發(fā)病率顯著(zhù)增加。1999~2005年，哈爾濱地區新發(fā)2型糖尿病的發(fā)生率以每年12％的速度在增長(cháng)；2007年上海地區研究發(fā)現，每年糖尿病新發(fā)病率遠超過(guò)美國同期水平。

　　目前，我國尚缺乏歷年的糖尿病發(fā)病率數據，參考美國近年來(lái)新診斷患者的發(fā)病率，推算出中國每年新發(fā)病例數在680～740萬(wàn)。而最新的覆蓋全國的HbAlc篩查網(wǎng)數據顯示：我國新診斷2型糖尿病患者HbAlc超過(guò)9％的患者比例達28.8％。因此，我國2型糖尿病新發(fā)患者顯現出人群數量大和診斷時(shí)超過(guò)1/4患者血糖水平較高的臨床特點(diǎn)。

　　二、對新診斷2型糖尿病患者采用短期胰島素強化治療獲益的臨床證據

　　1997年，Ilkova等率先對新診斷的2型糖尿病患者進(jìn)行短期胰島素強化治療，13例患者經(jīng)2周的胰島素泵(CSII)治療后，其中9例病情緩解(即不需要藥物治療，單純通過(guò)醫學(xué)營(yíng)養治療和運動(dòng)療法使血糖維持在正常水平)。

　　此后來(lái)自加拿大和中國的多個(gè)臨床研究證實(shí)，短期胰島素強化治療對新診斷的2型糖尿病患者具有獨特的優(yōu)勢，特別是對β細胞功能的恢復和改善具有積極的作用。其中，2004年加拿大的Ryan等對16例新診斷2型糖尿病患者采用2～3周的每天多次胰島素注射(MDI)治療，治療后及隨訪(fǎng)1年時(shí)患者口服葡萄糖耐量試驗中胰島素曲線(xiàn)下面積明顯改善，7例患者獲得血糖緩解。

　　Li等使用CSII對126例新診斷的2型糖尿病患者短期強化治療，12及24個(gè)月的糖尿病緩解率分別為47.1%及42.3%，且病情緩解組的穩態(tài)模型評估的胰島β細胞功能指數(HOMA-β)明顯升高。這些臨床觀(guān)察性研究(循證醫學(xué)證據級別：C級)提示2型糖尿病早期短期胰島素強化治療可以誘導其病情的緩解。

　　2008年Weng等對382例新診斷的2型糖尿病患者進(jìn)行了平行對照組研究，比較了胰島素與口服降糖藥強化治療的差異。該研究發(fā)現：短期強化治療具有良好的臨床療效；與口服降糖藥組相比，早期胰島素強化治療組血糖1年緩解率更高，CSII組為51.1%，MDI組為44.9%，口服降糖藥組則為26.7%；胰島素第一時(shí)相分泌在胰島素治療組顯著(zhù)改善。該研究為多中心隨機對照試驗，進(jìn)一步證明了短期胰島素強化治療可改善患者的胰島β細胞功能，并使部分新診斷2型糖尿病患者病情緩解(循證醫學(xué)證據級別：B級)。

　　2013年，Kramer等發(fā)表的一項薈萃分析證明，短期胰島素強化治療可誘導部分新診斷2型糖尿病患者較長(cháng)期的血糖緩解，并改善2型糖尿病的主要病理生理機制，體現為HOMA-β及穩態(tài)模型評估的胰島素抵抗指數(HOMA—IR)的明顯改善(循證醫學(xué)證據級別：A級)。另一方面，Lingvay等和Opsteen等的2項研究顯示，新診斷2型糖尿病患者給予短期胰島素強化治療后，患者的治療滿(mǎn)意度及生活質(zhì)量評分都遠高于治療前，證明患者能夠很好地接受短期胰島素強化這種治療方式。

　　2012年發(fā)表的甘精胰島素初始干預轉歸研究(ORIGIN)關(guān)注早期長(cháng)期使用胰島素是否會(huì )帶來(lái)遠期心血管獲益。結果發(fā)現，早期基礎胰島素長(cháng)期治療未能減少糖尿病前期和糖尿病患者心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險。該研究也證明，早期長(cháng)期使用基礎胰島素是安全的，未增加腫瘤發(fā)生的風(fēng)險。因此，對2型糖尿病患者早期長(cháng)期應用胰島素的益處尚需更多臨床研究的證據。

　　三、新診斷2型糖尿病患者適合短期胰島素強化治療的臨床指征和療程

　　AACE指南中認為：對初發(fā)2型糖尿病患者，HbAlc＞9%即可給予胰島素治療。在眾多的短期胰島素強化治療研究中，納入的研究對象空腹血糖均在7mmoL/L以上，而其中大多數進(jìn)行了1年或1年以上隨訪(fǎng)的研究證明，對空腹血糖＞11.1mmol／L的患者使用短期胰島素強化治療，可以帶來(lái)β細胞功能的改善，部分患者可以達到長(cháng)期血糖緩解。

　　因此，我們推薦對HbAlc＞9%或空腹血糖＞11.1mmol/L的新診斷2型糖尿病患者使用短期胰島素強化治療。對于短期治療的療程，已有的研究中多數研究采用2～3周的治療療程，少數研究延長(cháng)到3個(gè)月。結合臨床，我們推薦治療時(shí)間在2周至3個(gè)月為宜，治療目標是空腹和餐后2h血糖達標，不以HbAlc達標作為治療目標。

　　四、不同短期胰島素強化治療方案的選擇

　　綜合相關(guān)的國內外多個(gè)臨床研究可見(jiàn)，盡管目前可以用來(lái)進(jìn)行胰島素強化治療的方案很多，包括CSII、MDI和預混胰島素每天注射2或3次方案，但采用不同胰島素強化方案比較療效的研究較少。

　　2008年Weng等報道，CSII與MDI相比，在血糖控制及糖尿病緩解率方面沒(méi)有明顯差別。而2010年韓國發(fā)表的一個(gè)回顧性分析中發(fā)現，預混胰島素與MDI相比，在血糖控制及糖尿病緩解率方面同樣沒(méi)有明顯差別。楊潔等對30例初診2型糖尿病患者進(jìn)行每天3次門(mén)冬胰島素30注射液(諾和銳30)強化治療2周，治療后血清胰島素及C肽第一時(shí)相分泌明顯增加，HOMA-IR明顯降低。因此我們認為：在胰島素強化治療方案的選擇方面，CSII、MDI或預混胰島素每天注射2或3次的方案均可以根據實(shí)際情況選擇。

　　五、胰島素強化治療時(shí)的血糖控制目標

　　胰島素強化治療血糖控制目標遵循2010版中國2型糖尿病防治指南的控制目標，即空腹血糖3.9～7.2mmol/L，非空腹血糖≤10.0mmol/L(180mg/d1)。胰島素強化治療時(shí)應同時(shí)對患者進(jìn)行醫學(xué)營(yíng)養治療及運動(dòng)治療；胰島素劑量的具體調整方法參考2010版中國2型糖尿病防治指南。

　　六、短期胰島素強化治療之后續治療

　　大量的臨床研究證實(shí)，短期胰島素強化治療可使部分新診斷2型糖尿病患者獲得臨床緩解，緩解期為3~59個(gè)月。因此我們推薦：對于短期胰島素強化治療未能誘導緩解的患者，是否繼續使用胰島素治療或改用其他藥物治療，應由內分泌專(zhuān)科醫生根據患者的具體情況來(lái)確定。對治療達標且臨床緩解者，可定期(如3個(gè)月)隨訪(fǎng)監測；當血糖再次升高，對空腹血糖＞7.0mmol/L或餐后2h血糖＞10.0mmol/L的患者重新起始藥物治療，用藥選擇參考2010版中國2型糖尿病防治指南。

　　七、短期胰島素強化治療血糖監測方案

　　在胰島素強化治療過(guò)程中，需要密切監測血糖。強化治療階段，血糖監測方案需每周至少3d，每天監測5～7個(gè)時(shí)間點(diǎn)血糖，指導胰島素劑量和方案的調整。在胰島素強化治療結束后，僅需要醫學(xué)營(yíng)養治療及運動(dòng)鍛煉即可以維持血糖水平正常的患者，我們推薦前3個(gè)月每月進(jìn)行血糖監測，觀(guān)察空腹血糖和餐后2h血糖的變化；進(jìn)而每3個(gè)月進(jìn)行1次血糖檢測。對于需要口服藥物治療的患者，按照2011年版中國血糖監測臨床應用指南推薦的方案進(jìn)行。

　　八、新診斷2型糖尿病患者使用短期胰島素強化治療的其他注意事項

　　短期胰島素強化治療新診斷2型糖尿病方案適用于成人2型糖尿病患者。糖尿病患者合并急性并發(fā)癥如酮癥酸中毒或重度慢性并發(fā)癥時(shí)，其胰島素治療方案和時(shí)間參照相關(guān)的指南。對進(jìn)行短期胰島素強化治療的患者，應加強糖尿病的患者教育。

　　2012年Chen等研究發(fā)現，短期胰島素強化治療后，新診斷2型糖尿病患者中緩解組(血糖緩解時(shí)間在1年以上者)與非緩解組(血糖緩解時(shí)間不足1年者)相比，其治療前和隨訪(fǎng)階段都表現出更積極的態(tài)度，以及更好的自我管理能力。

　　因此，在新診斷2型糖尿病患者接受短期胰島素強化治療前，臨床醫生和教育護士應該給患者提供詳細充分的糖尿病和胰島素應用方面的知識，以及方案結束后的監測和后續治療方案的指導，以加強患者對疾病的信心和管理能力，以期提高短期胰島素強化治療的效果。具體的教育內容參考2010版中國2型糖尿病防治指南。

　　九、結語(yǔ)

　　新診斷2型糖尿病患者的起始治療方案與其預后密切相關(guān)，短期胰島素強化治療對于部分血糖較高(空腹血糖＞11.1mmol/L)的新診斷2型糖尿病患者有明顯益處，并已在臨床上較廣泛開(kāi)展。也因為如此，本共識期望能對規范相關(guān)的臨床使用產(chǎn)生積極作用。

　　臨床上仍需要更多的研究來(lái)了解不同治療療程間是否有差異、影響患者緩解率的因素及如何預測哪些患者可能獲得緩解等。近年來(lái)，關(guān)于2型糖尿病治療已經(jīng)取得了較大的進(jìn)展，其中基于腸促胰素的2型糖尿病藥物方案已在臨床上應用多年，而手術(shù)治療2型糖尿病在各國較廣泛開(kāi)展。這些臨床治療方式不僅取得了很好的臨床療效，也從多個(gè)角度提示2型糖尿病病情的可逆性，促使我們在制訂新診斷2型糖尿病個(gè)體化治療方案時(shí)考慮在血糖達標之外的更多需求，特別是其臨床緩解的可能性。因此，亟需開(kāi)展更多的臨床研究積累臨床證據，以指導我們的臨床工作，服務(wù)于廣大的患者。