妊娠糖尿?。℅DM）是妊娠期常見(jiàn)并發(fā)癥，不僅與母親及胎兒圍產(chǎn)期不良疾病發(fā)病率和死亡率密切相關(guān)，而且與長(cháng)期不良健康事件密切相關(guān)。本文對GDM的臨床診斷、預防和治療最新進(jìn)展進(jìn)行綜述。

　　妊娠糖尿病是妊娠期間才出現或發(fā)現的糖尿病或任何程度的糖耐量異常。妊娠期約84%高血糖是妊娠糖尿病原因，其余26%則是妊娠前存在的1型糖尿病或2型糖尿病導致，后者稱(chēng)為妊娠期糖尿?。―IP）。妊娠糖尿病的危險因素包括年齡、糖尿病家族史、超重和肥胖、孕期體重增長(cháng)過(guò)多、不良妊娠結局史及高危種族。GDM的早期篩查和治療可顯著(zhù)改善不良妊娠結局。

　　GDM的診斷

　　2015年國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）妊娠糖尿病診治推薦支持2010年國際妊娠合并糖尿病研究組和世界衛生組織（WHO；2013）有關(guān)GDM的診斷意見(jiàn)。

　　GDM可通過(guò)妊娠24-28周單步75g葡萄糖耐量試驗（OGTT）篩查。當空腹血糖（FPG）水平介于5.1-6.9mmol/L（92-125mg/dL）和/或1h75gOGTT≥10.0mmol/L（180mg/dL）和/或2h75gOGTT介于8.5-11.0mmol/L（153-199mg/dL），應考慮GDM的診斷。

　　DIP的診斷可依據以下標準：妊娠期任一時(shí)間FPG≥7.0mmol/L（126mg/dl）和/或75gOGTT后2h餐后血糖水平≥11.1mmol/L（200mg/dl）或隨機血糖水平≥11.1mmol/L（200mg/dl）且伴有糖尿病癥狀。

　　中國幅員遼闊，衛生資源分布不均。為減少臨床經(jīng)濟負擔，推薦醫療欠發(fā)達地區采用兩步法診斷：先行FPG測定再測定75gOGTT。首先妊娠24-28周測定FPG水平，如果FPG＜4.4mmol/L（80mg/dl）則不需要進(jìn)一步的測定。如果FPG＞5.1mmol/L（92mg/dl）可診斷GDM，不需要75gOGTT。僅4.4mmol/L＜FPG＜5.1mmol/L的妊娠女性需要行75gOGTT確定。

　　一項中國人群研究顯示，妊娠早期FPG≥5.1mmol/L（92mg/dl）不能用于GDM的診斷。FPG水平介于5.10-5.59、5.60-6.09及6.10-6.99mmol/L的女性分別僅有37.0%、52.7%及66.2%在妊娠早期進(jìn)展為GDM。因此，妊娠24-28周的75gOGTT可用來(lái)排除GDM。對于首次產(chǎn)前檢查6.10mmol/L＜FPG＜7.00mmol/L的妊娠女性可考慮GDM，應行飲食及運動(dòng)治療；對于首次產(chǎn)前檢查5.10mmol/L＜FPG＜6.09mmol/L的妊娠女性為GDM高危人群，應提供恰當的營(yíng)養和運動(dòng)建議。

　　GDM的預防和管理

　　妊娠前的計劃和準備

　　育齡期女性通常并不進(jìn)行定期的體檢，自身血糖情況并不清楚。有些育齡女性在懷孕時(shí)已經(jīng)存在高血糖情況。研究顯示，胎兒器官形成期存在高血糖顯著(zhù)增加妊娠女性自然流產(chǎn)和胎兒先天畸形的風(fēng)險。因此，所有計劃懷孕的女性（尤其是伴有糖尿病、糖耐量受損及空腹血糖調節受損及伴有GDM史的女性）應盡早進(jìn)行孕前咨詢(xún)并評估自身血糖狀況。如果孕前血糖測定困難則至少在首次產(chǎn)檢時(shí)測定。計劃懷孕的糖尿病患者及接受胰島素治療的患者應分別將HbA1c控制在6.5%及7.0%以下，以預防高血糖發(fā)生。

　　鼓勵所有育齡期女性在懷孕前養成良好的飲食習慣和生活習慣，尤其是體重過(guò)輕或超重/肥胖的個(gè)體。較低和較高的身體質(zhì)量指數（BMI）均與不良妊娠結局風(fēng)險增加相關(guān)。有研究顯示，堅持健康的生活方式（保持健康體重、健康飲食、經(jīng)常鍛煉和不吸煙）與GDM風(fēng)險降低相關(guān)。

　　生活方式的改變

　　生活方式改變是GDM一線(xiàn)預防和管理策略，包括營(yíng)養治療和運動(dòng)。生活方式改變應貫徹整個(gè)妊娠期間，包括妊娠前準備、妊娠期及產(chǎn)后。

　　營(yíng)養治療是一種限制碳水化合物但提供充足營(yíng)養以維持合理體重的個(gè)性化飲食策略。所有孕婦（尤其是有伴有GDM危險因素、GDM和DIP患者），應遵循合理的飲食建議。碳水化合物、蛋白質(zhì)及脂肪攝入量應分別占到每日總的能量攝入的50-60%、15-20%及25-30%。

　　潛在有益的飲食結構包括：水果、綠葉蔬菜、家禽和魚(yú)類(lèi)、堅果、富含纖維食物或地中海飲食。每日理想的熱卡攝取量為1800-2000kcal并且不應低于1500kcal，否則酮血癥風(fēng)險會(huì )增加，從而影響后代神經(jīng)系統發(fā)育。此外，要關(guān)注食物升糖指數（GI）。高GI食物可能會(huì )增加餐后血糖值，而低GI食物會(huì )增加胰島素應用頻率。

　　運動(dòng)已被公認為是一種有效控制體重和增強胰島素敏感性的方式。然而，妊娠期的體力活動(dòng)沒(méi)有統一明確的指導方針。美國婦產(chǎn)科學(xué)會(huì )、加拿大糖尿病協(xié)會(huì )等建議無(wú)禁忌證的女性應該運動(dòng)。以低至中等強度的有氧運動(dòng)為主，避免強度過(guò)大的運動(dòng)。無(wú)論何種形式運動(dòng)，最好分3個(gè)階段即運動(dòng)前準備、正式運動(dòng)及運動(dòng)后放松。運動(dòng)治療的頻率及強度應個(gè)體化施行。

　　藥物治療

　　當生活方式改變不足以維持GDM患者正常血糖水平時(shí)，則需要藥物治療。目前妊娠期高血糖的藥物治療選擇為胰島素療法和口服降糖藥（OAD）療法。

　　胰島素治療胰島素是一種傳統、安全、有效的GDM治療選擇。多種胰島素制劑可用于疾病治療，如速效胰島素（常規人胰島素）。通常首選常規人胰島素三餐前皮下注射，如果檢測結果只有1餐或2餐后的血糖升高，也可以選擇性的餐前注射胰島素，根據血糖監測結果調整胰島素劑量。

　　胰島素治療的指征為：經(jīng)飲食治療2周仍不能使血糖控制到滿(mǎn)意或控制飲食后出現酮癥，增加熱量攝入后血糖又超標者。胰島素使用方法可采用：1天2次注射；1日多次注射（3餐前及睡前中效胰島素治療）；胰島素泵治療。

　　口服降糖藥治療以前由于擔心致畸作用不建議妊娠期口服降糖藥治療。不過(guò)現在許多組織建議口服降糖藥可作為GDM的輔助治療。在美國OAD已經(jīng)成為妊娠期高血糖治療的選擇。格列本脲及二甲雙胍為兩種常用選擇。不過(guò)有關(guān)胰島素和OAD影響的研究結果并不一致。例如，一些研究顯示格列本脲、二甲雙胍及胰島素在GDM患者的空腹和餐后血糖水平控制上效果相似且不良妊娠結局發(fā)生率上也無(wú)顯著(zhù)差異。不過(guò)，最近一項隨機對照試驗顯示，二甲雙胍和格列本脲治療GDM的失敗率分別為25%和23.8%，盡管樣本量較小。其他研究表明，格列本脲可能增加巨大兒和新生兒低血糖的發(fā)生率；而二甲雙胍與早產(chǎn)率增加相關(guān)。FIGO強調，OAD長(cháng)期安全性的證據缺乏。因此，對于不愿接受胰島素治療的患者，可再選擇口服降糖藥物治療。應注意征得患者同意且謹慎應用。

　　產(chǎn)后隨訪(fǎng)

　　產(chǎn)后期也是GDM管理的關(guān)鍵時(shí)期，也是對于分娩女性及嬰兒干預的重要時(shí)期，因為GDM患者及分娩嬰兒以后肥胖、2型糖尿病、高血壓及代謝綜合征風(fēng)險均增加。建議產(chǎn)后首次隨訪(fǎng)在嬰兒出生6-12周。所有妊娠期伴有高血糖的女性均應接受75gOGTT試驗以評估血糖水平。如果血糖水平符合糖尿病或糖尿病前期診斷標準，應咨詢(xún)內分泌科醫生并每1-3年復查一次。

　　此外，伴有GDM史的女性分娩間隔最好＞1年。在下次妊娠前應接受75gOGTT。生活方式干預也是產(chǎn)后管理最基本、最有效的方法。有研究顯示，二甲雙胍能有效預防伴妊娠糖尿病史女性的糖尿病風(fēng)險。另外，母乳喂養可能也可降低妊娠糖尿病患者的2型糖尿病風(fēng)險。

　　總之，GDM與妊娠女性及后代的不良健康結局密切相關(guān)，不僅在圍產(chǎn)期，而是具有長(cháng)期健康影響。妊娠糖尿病的預防和管理必須給予足夠的重視，貫徹整個(gè)妊娠過(guò)程，包括妊娠前、妊娠期和產(chǎn)后。