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糖尿病足感染常見(jiàn)細菌及抗感染治療

2018-01-04 來(lái)源:醫脈通內分泌科  標簽: 掌上醫生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:控制糖尿病足感染對于避免截肢、盡量保全下肢很重要,即使對于需要截肢的患者,控制感染也可以縮小截肢范圍,盡量保全肢體功能。今天來(lái)談?wù)勌悄虿∽愀腥镜姆鞘中g(shù)管理。

   控制糖尿病足感染對于避免截肢、盡量保全下肢很重要,即使對于需要截肢的患者,控制感染也可以縮小截肢范圍,盡量保全肢體功能。今天來(lái)談?wù)勌悄虿∽愀腥镜姆鞘中g(shù)管理。

 
  糖尿病患者下肢軟組織感染需評估周?chē)?a name="InnerLinkKeyWord" href="http://www.gunswipe.com/xnxgpd/" target="_blank">血管病變程度
 
  缺血、神經(jīng)病變和中性粒細胞功能受損是導致糖尿病患者足潰瘍及感染的主要因素。病史超過(guò)10年的糖尿病患者50%以上存在周?chē)鷦?dòng)脈病變。糖尿病患者在早期就會(huì )出現動(dòng)脈粥樣硬化性病變并且累及膝以下血管和足動(dòng)脈,特別是足背動(dòng)脈更容易出現病變。周?chē)鷦?dòng)脈病變也會(huì )減少病變組織的抗生素濃度。這對于下肢軟組織感染的糖尿病患者評估其周?chē)懿∽兂潭蕊@得尤為重要。
 
  糖尿病足感染的常見(jiàn)細菌
 
  正確的細菌培養方法對選擇合適的抗感染治療是非常重要的,而廣譜抗生素治療的方法效果不一定好,而且會(huì )帶來(lái)一定副作用。無(wú)論是需氧菌還是厭氧菌感染都需要做細菌培養,因為40%~90%的感染都包括這兩種細菌。而對于糖尿病足感染來(lái)說(shuō),細菌培養技術(shù)對于準確地確定病原菌是很重要的。
 
  糖尿病足感染的常見(jiàn)細菌見(jiàn)表1。葡萄球菌和鏈球菌是最常見(jiàn)的致病菌,混合感染中革蘭陽(yáng)性球菌也占主導,但是隨著(zhù)感染的加劇,厭氧菌和革蘭陰性菌逐漸增加。最常見(jiàn)的革蘭陰性需氧桿菌是克雷白桿菌、變形菌、假單胞菌,最常見(jiàn)的革蘭陽(yáng)性厭氧菌是消化球菌和消化鏈球菌,而類(lèi)桿菌屬是最為普通的革蘭陰性厭氧菌。
 
  抗感染治療
 
  首先根據表2先進(jìn)行經(jīng)驗性抗感染治療。一旦細菌培養得到陽(yáng)性結果,就需要根據病原菌調整抗生素。關(guān)于治療時(shí)間,輕度感染大概1~2周,骨髓炎需要持續治療超過(guò)6周。
 
  1.輕度感染輕度感染是指很小的蜂窩組織炎,沒(méi)有全身中毒癥狀的淺表潰瘍或骨髓炎。這些感染通??梢栽陂T(mén)診抗感染治療,同時(shí)給予局部傷口護理。第一次就診時(shí),應用抗感染治療前就需要作細菌培養,抗感染治療應該直接針對革蘭陽(yáng)性球菌,這是最為常見(jiàn)的致病菌。接著(zhù)每2~3天隨訪(fǎng)1次,以便于評估治療效果并針對細菌培養結果調整抗生素。如果抗感染治療效果不明顯,需要考慮住院和靜脈抗感染治療。如果存在其他情況,例如既往使用過(guò)抗生素或者院內感染,那么初始抗生素的選擇需要針對耐甲氧芐青霉素金黃葡萄球菌和銅綠假單胞菌。
 
  2.中/重度感染潰瘍、蜂窩組織炎、骨髓炎的患者會(huì )有感染的全身表現。這些患者通常需要靜脈抗生素治療,并且需要仔細觀(guān)察,因為這些感染會(huì )有截肢的危險。這些患者必要時(shí)首先要選擇外科手術(shù)引流或清創(chuàng )。這些感染最常見(jiàn)的病原菌是金黃葡萄球菌、厭氧菌(例如脆弱桿菌)、革蘭陰性桿菌(例如克雷白菌、假單胞菌)。中/重度糖尿病足感染的患者也顯示厭氧菌的感染率增高。因此初始治療應該以針對上述病原菌為主的抗感染治療,并隨時(shí)根據微生物檢測結果調整。
 
  院內感染以腸球菌、銅綠假單胞菌或耐藥菌(如耐甲氧西林金黃葡萄球菌)為主,初始治療應該主要針對這些病原菌,進(jìn)一步再根據細菌培養結果來(lái)調整抗生素。腸球菌感染可以用比青霉素抗菌譜更廣的氨芐西林治療,或者萬(wàn)古霉素治療。耐藥腸球菌則需要奎奴普汀-達福普汀或利奈唑胺治療。如果考慮耐甲氧西林金黃葡萄球菌感染,則需要起始萬(wàn)古霉素治療??辜賳伟鷮龠x擇包括廣譜青霉素、碳青霉烯類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)或者氨基糖苷類(lèi)。
 
  3.致命感染糖尿病足感染伴有全身中毒表現的患者首要目標是補液、控制血糖、廣譜抗生素治療以及重癥監護支持。這些患者通常需要緊急外科清創(chuàng )手術(shù)或截肢,并直接使用抗金黃葡萄球菌、革蘭陰性桿菌——特別是銅綠假單胞菌和耐藥厭氧菌的抗生素抗感染治療。糖尿病患者由于需氧或厭氧鏈球菌、變形菌、大腸桿菌、克雷白桿菌、腸球菌等的存在,放射線(xiàn)檢查時(shí)可能會(huì )發(fā)現皮下氣腫。盡管梭狀芽孢桿菌導致的致命感染特征就是皮下氣腫,但真正的梭狀芽孢桿菌導致糖尿病足感染非常罕見(jiàn)。對感染組織或滲出液立即進(jìn)行革蘭染色可以把革蘭染色陽(yáng)性的梭狀芽孢桿菌與其他細菌區分開(kāi)來(lái),從而采用更合適的抗生素或手術(shù)方式進(jìn)行治療。
 
  
 
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