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兒童普通感冒與變應性鼻炎早期識別和診治專(zhuān)家共識(二)

摘要:實(shí)驗室檢查中,病毒感染者外周血白細胞數正?;蚱?,淋巴細胞比例相對增加,部分患兒白細胞數和淋巴細胞數下降。
  臨床兒科雜志第35卷第2期,2017年2月
 
  《兒童呼吸在線(xiàn)》主編申昆玲
 
  3、診斷與鑒別診斷
 
  3.1普通感冒
 
  普通感冒主要依據臨床癥狀和體征進(jìn)行診斷,但須排除其他疾病,兒童多種傳染病的前驅期癥狀與普通感冒相似,如麻疹、流行性腦脊髓膜炎、百日咳、猩紅熱、脊髓灰質(zhì)炎、乙型腦炎、手足口病等,應結合傳染病的流行病史、接觸史、癥狀、體征以及實(shí)驗室資料等綜合分析,并密切觀(guān)察病情演變加以鑒別。
 
  實(shí)驗室檢查中,病毒感染者外周血白細胞數正?;蚱?,淋巴細胞比例相對增加,部分患兒白細胞數和淋巴細胞數下降。合并細菌感染者外周血白細胞數、中性粒細胞數增高,可伴有C-反應蛋白等急相反應指標增高。
 
  3.2變應性鼻炎
 
  AR應根據患兒典型的過(guò)敏病史、臨床表現以及與其一致的變應原檢測結果進(jìn)行診斷。具有鼻塞、鼻溢、鼻癢、噴嚏癥狀之一,檢查有清水樣涕、鼻黏膜水腫、蒼白,眼紅及溢淚等,同時(shí)具備皮膚點(diǎn)刺試驗或血清特異性IgE檢測2項中任何1項的陽(yáng)性結果,可確診兒童AR。
 
  3.3普通感冒與AR的鑒別診斷
 
  普通感冒與AR鑒別診斷的要點(diǎn)見(jiàn)表1。如出現以下情況考慮AR的可能性較大,建議轉耳鼻喉科治療:①?lài)娞?、流涕超過(guò)2周,經(jīng)普通感冒對癥治療后,鼻部癥狀仍無(wú)好轉、甚至加重或反復發(fā)作;②出現典型的鼻部癥狀,有明顯誘因、固定時(shí)相發(fā)作;③患兒伴有結膜炎,哮喘、濕疹,則AR的可能性更大。
 
  皮膚點(diǎn)刺試驗和血清特異性IgE檢測有助于臨床鑒別,但兩者各有優(yōu)缺點(diǎn)。①皮膚點(diǎn)刺試驗對變應原的敏感性和特異性可達80%以上,缺點(diǎn)是會(huì )受患者服用藥物影響,可能引起系統性變態(tài)反應;②血清特異性IgE檢測不會(huì )引發(fā)系統性變態(tài)反應,不受患者服藥影響,皮膚有病變時(shí)也可應用,缺點(diǎn)是可能會(huì )出現實(shí)驗室誤差。
 
  4、治療
 
  對于診斷明確的兒童普通感冒和AR,可按照各自疾病的診治指南或共識進(jìn)行治療。如果診斷不明確,可按以下流程進(jìn)行經(jīng)驗性診斷和治療。
 
  4.1經(jīng)驗性診斷和治療
 
  理論上普通感冒和AR的識別可根據典型臨床表現和變應原檢測進(jìn)行,但由于兩者在疾病初期的鼻部癥狀類(lèi)似,體征也無(wú)明顯差異,部分醫院尚無(wú)耳鼻咽喉專(zhuān)科和變應原檢測的設備,導致臨床中兩種疾病不易鑒別,誤診、漏診的情況較為普遍。因而在排除其他具有上呼吸道感染癥狀的疾病前提下,對于不能明確區分普通感冒和AR的情況,可采取對癥治療策略,控制鼻塞和流涕等癥狀,防止并發(fā)癥的發(fā)生。建議可根據患兒癥狀的不同和輕重,選擇一種或多種藥物進(jìn)行聯(lián)合治療。兒童普通感冒和AR的經(jīng)驗性診療流程見(jiàn)圖1。
 
  患兒早期如以鼻塞、噴嚏、流涕為主要表現,但不伴發(fā)熱,癥狀明顯者可選用口服減充血劑聯(lián)合口服或鼻用抗組胺藥物對癥治療;合并咳嗽癥狀可加用止咳祛藥物,也可選用不含解熱鎮痛藥物的復方感冒制劑。經(jīng)驗性治療并觀(guān)察5~7天,癥狀緩解支持普通感冒診斷;如癥狀緩解不明顯或停藥后癥狀反復應考慮AR可能,建議轉診至耳鼻咽喉專(zhuān)科。
 
  對于有哮喘、濕疹或特應性皮炎等病史的特應性體質(zhì)患兒或曾診斷為AR的患兒,如出現鼻塞、噴嚏、流涕癥狀,但不伴發(fā)熱時(shí)可按AR對癥治療,加用鼻用激素聯(lián)合口服或鼻用抗組胺藥物;咳嗽者如伴有下呼吸道癥狀(氣道高反應、支氣管哮喘等)除對癥治療外,加用抗白三烯藥物。
 
  患兒早期以鼻塞、噴嚏、流涕為主要表現,且伴有發(fā)熱、咽痛等全身癥狀者,首先考慮普通感冒,可給予口服減充血劑聯(lián)合口服或鼻用抗組胺藥物,以及解熱鎮痛藥物進(jìn)行對癥治療;合并咳嗽癥狀可加用止咳祛痰藥物,也可選用含解熱鎮痛藥物的復方感冒制劑。治療觀(guān)察3~5天癥狀緩解,診斷明確;如治療后發(fā)熱咽痛癥狀緩解,但鼻塞流涕癥狀持續10~14天以上要注意有AR或混合型鼻炎可能,建議轉診至耳鼻咽喉專(zhuān)科。
 
  4.2鼻炎常用治療藥物
 
  抗組胺藥:通過(guò)阻斷組胺受體抑制小血管擴張,降低血管通透性,消除或減輕AR和普通感冒患者的打噴嚏和流涕等癥狀,可分為鼻用和口服。AR患兒建議使用第二代及以上抗組胺藥物??诜菇M胺藥對流涕、噴嚏、鼻癢和眼部癥狀有效,對鼻塞的作用較差;鼻用抗組胺藥在給藥部位濃度高,起效快,全身反應小,尤其適用于兒童,可緩解鼻癢、噴嚏、流涕等癥狀,但對眼部癥狀無(wú)效。
 
  減充血劑:通過(guò)激活β腎上腺素能受體而對鼻黏膜產(chǎn)生縮血管作用,可快速緩解普通感冒或AR引起的鼻塞癥狀。但連續應用不應超過(guò)7天,對鼻癢、打噴嚏、流涕等癥狀無(wú)效,因此和其他藥物如口服抗組胺類(lèi)藥物聯(lián)用效果較佳。
 
  鼻用糖皮質(zhì)激素:可明顯緩解鼻炎引起的鼻塞、流涕、鼻癢、噴嚏等鼻部癥狀,對癥狀的緩解優(yōu)于其他藥物,但起效較慢,通常在給予首次劑量后36h內起效,并在隨后幾天內顯著(zhù)改善癥狀。對不同年齡段的兒童應按照各類(lèi)藥物說(shuō)明書(shū)推薦的方法使用。兒童如較長(cháng)時(shí)間使用鼻用糖皮質(zhì)激素時(shí),應用最小有效劑量并定期監測體格發(fā)育狀況。
 
  白三烯受體拮抗劑:選擇性地與半胱氨酰白三烯受體結合,通過(guò)競爭性阻斷半胱氨酰白三烯的生物作用而發(fā)揮治療效應??诜兹┦荏w拮抗劑是AR的一線(xiàn)治療用藥,可有效緩解噴嚏和流涕癥狀,臨床上可用于A(yíng)R伴或不伴哮喘的治療。
 
  聯(lián)合用藥:對單藥治療反應不佳的患者推薦聯(lián)合用藥??诜菇M胺藥+口服減充血劑的療效優(yōu)于單用口服抗組胺藥或減充血劑;鼻用抗組胺藥+鼻用糖皮質(zhì)激素的療效優(yōu)于單用鼻用抗組胺藥或糖皮質(zhì)激素。薈萃分析顯示,聯(lián)合口服應用白三烯受體拮抗劑與抗組胺藥對季節性AR患者癥狀評分改善顯著(zhù)優(yōu)于單藥治療,白三烯受體拮抗劑聯(lián)用鼻用糖皮質(zhì)激素的療效優(yōu)于單用鼻用糖皮質(zhì)激素。
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