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觀(guān)點(diǎn)探討|孩子的哮喘為什么不能良好控制?

2018-07-13 來(lái)源:哮喘專(zhuān)家  標簽: 掌上醫生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:吸入ICS聯(lián)合β2受體激動(dòng)劑,可以提高哮喘控制水平,是首選治療方案。通過(guò)增加吸入ICS劑量和延長(cháng)治療時(shí)間可使絕大多數患兒獲得良好控制。經(jīng)過(guò)規范和足療程治療仍有一些患兒控制不佳,應注意以下問(wèn)題。
在我們兒童哮喘專(zhuān)病門(mén)診,經(jīng)常會(huì )遇到一些孩子經(jīng)過(guò)長(cháng)期規范治療,且吸入藥物使用了較大劑量,哮喘仍然沒(méi)有完全控制,例如,今天上午一名4歲的孩子喘息已經(jīng)持續1年,經(jīng)過(guò)較大劑量氣霧劑吸入治療,喘息并沒(méi)有控制,后來(lái)更換為“三聯(lián)”霧化吸入治療,已經(jīng)數月喘息仍沒(méi)有完全控制,這就需要進(jìn)一步仔細尋找“病因”,只有給予針對性治療才能取得良好療效。
 
在兒童哮喘治療中吸入ICS是治療的“基石”,吸入ICS聯(lián)合β2受體激動(dòng)劑,可以提高哮喘控制水平,是首選治療方案。通過(guò)增加吸入ICS劑量和延長(cháng)治療時(shí)間可使絕大多數患兒獲得良好控制。經(jīng)過(guò)規范和足療程治療仍有一些患兒控制不佳,應注意以下問(wèn)題。
 
1、確定兒童哮喘診斷是否正確
 
支氣管擴張、支氣管內膜結核、彌漫性細支氣管炎、閉塞性細支氣管炎、上氣道阻塞、異物、神經(jīng)肌肉無(wú)力、聲帶功能失常、高通氣綜合征等,都有呼吸道癥狀和氣道阻塞等類(lèi)似哮喘的表現容易造成誤診。結核感染和異物在兒童中是重要的原因,近年來(lái)兒童結核感染有增多趨勢,肺部結核感染屬于常見(jiàn)病和多發(fā)病,支氣管內膜結核由于有喘息癥狀容易與哮喘混淆,潛伏結核感染引起的慢性咳嗽容易誤診為“咳嗽變異性哮喘”,在我們兒童哮喘專(zhuān)病門(mén)診已經(jīng)有不少病例。支氣管異物也是一個(gè)重要原因。我們曾經(jīng)收治一名6歲的患兒,在當地醫院診斷為“兒童哮喘”吸入藥物治療2年,一直控制不佳。后在我科住院期間突然出現肺不張,行纖維支氣管鏡檢查為“塑料筆帽”異物。因此,如果“哮喘”患兒中吸入治療后癥狀改善不明顯,雖然胸部X片正常,也應行胸部CT、PPD試驗、血沉、找抗酸桿菌等,必要時(shí)行纖維支氣管鏡檢查。
 
2、是否有他合并的疾病存在
 
哮喘合并細菌感染是兒童哮喘控制不佳的最常見(jiàn)原因,由于致病細菌毒力不強,臨床無(wú)發(fā)熱和中毒癥狀,容易被忽視,沒(méi)有足量、足療程抗感染治療,形成“慢性細支氣感染”導致喘息治療不佳。由于哮喘患兒小氣道痙攣狹窄,容易造成痰液阻塞引起肺不張或通氣不良,感染難以控制。肺部變態(tài)反應性疾病也是一個(gè)重要的原因,我們曾經(jīng)治療患兒其血清總IgE達3600IU/L,其哮喘控制較為困難,需要給予特異性IgE抗體治療。還有如變應性支氣管肺曲霉病、變應性肉芽腫性血管炎(表現為過(guò)敏性鼻炎、鼻息肉以及支氣管哮喘三聯(lián)征,約70%的患者血清IgE水平或外周血或組織中嗜酸性粒細胞升高),嗜酸性粒細胞肺炎、阻塞型睡眠呼吸暫停綜合征等疾病與哮喘同時(shí)存在,單純治療哮喘癥狀往往不能控制病情。
 
3、年齡與兒童哮喘的關(guān)系
 
由于兒童處于生長(cháng)發(fā)育階段,其哮喘變化更多,對于難以控制的兒童哮喘,有時(shí)候會(huì )隨著(zhù)年齡的改變而出現“戲劇性”的結果,因此,需要觀(guān)察和等待。經(jīng)過(guò)相關(guān)檢查除外了其他引起喘息的疾病,確立了哮喘的診斷,規范吸入ICS等仍然效果不佳,可以考慮改變治療方案,例如,我們近期收治的一名兒童哮喘患兒,已經(jīng)吸入多種藥物且較大劑量藥物咳嗽仍不能控制,經(jīng)過(guò)更換長(cháng)效茶堿和白三烯受體拮抗劑后咳嗽很快好轉。
 
4、環(huán)境控制和心理行為干預
 
過(guò)敏原接觸是哮喘反復的重要原因,如接觸塵螨、貓、蟑螂等過(guò)敏原。過(guò)敏性鼻炎、鼻竇炎未有效治療也是哮喘加重的一個(gè)原因。精神緊張和情緒因素對年長(cháng)兒也是一個(gè)原因。例如我們曾診治的年齡較大的患兒在學(xué)校突然出現胸悶、氣短似“哮喘發(fā)作”,但急診來(lái)我們哮喘門(mén)診檢查并未發(fā)現問(wèn)題。我們的研究發(fā)現,哮喘和焦慮、抑郁密切相關(guān),尤其是不穩定性哮喘??诜菇M胺藥物是過(guò)敏性鼻炎的一線(xiàn)治療用藥,可改善哮喘癥狀,但不能改善肺功能。鼻用激素比抗組胺藥更有效,但需要合理使用。胃食管反流病(GERD)與哮喘有關(guān),需要仔細詢(xún)問(wèn)病史是否有與飲食有關(guān)或與體位變化有關(guān),與控制良好的哮喘病患兒相比,哮喘控制不佳者可能有胃食管反流病問(wèn)題存在
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