國內看病難、看病貴問(wèn)題日益突出，不少人將矛頭直指社會(huì )醫療保險。“十二五”被盛贊的全民醫保體系，卻因“報銷(xiāo)少導致因病致貧”的問(wèn)題而栽了跟頭？

　　為何全民醫保體系依然無(wú)法解決看病貴？醫保如何在保證公平的同時(shí)確?？沙掷m發(fā)展？醫改解決不了看病難、看病貴是醫保的錯？

　　近日，39健康網(wǎng)就這些問(wèn)題采訪(fǎng)了2016第九屆中國健康總評榜專(zhuān)家組評委、中山大學(xué)國家治理研究院副院長(cháng)、中山大學(xué)嶺南學(xué)院和政務(wù)學(xué)院雙聘教授、中國社會(huì )保障學(xué)會(huì )副會(huì )長(cháng)、南方保險研究院名譽(yù)院長(cháng)、國務(wù)院醫改領(lǐng)導小組咨詢(xún)專(zhuān)家申曙光教授。

　　申曙光

　　全民醫保體系并非萬(wàn)能

　　“十二五”期間，我國醫療保險在覆蓋面、籌資能力、保障水平、監督管理等諸多方面取得了顯著(zhù)成效，在總體上實(shí)現了“全民醫保”，保障了國民的基本醫療服務(wù)需求。

　　“面對如此龐大的人口基數和人群與地區差距，中國能在短短時(shí)間之內建立起覆蓋全民的醫保體系，使大部分人實(shí)現病有所醫，是一件非常偉大的事情。”申曙光說(shuō)道。

　　但偉大的事物并不意味著(zhù)它是萬(wàn)能的。歸根到底，社會(huì )醫保只是一種籌資方式，這些年無(wú)論醫?；I資如何快速增長(cháng)，都趕不上醫療費用的暴增，加上其他改革沒(méi)有跟上去，老百姓自費就越來(lái)越多，看病越來(lái)越貴。

　　申曙光指出，老百姓的醫療需求快速增長(cháng)，醫療資源增長(cháng)的速度跟不上醫療需求的增長(cháng)，導致老百姓感覺(jué)就醫越來(lái)越貴、越來(lái)越難。當然，這樣說(shuō)，并不意味著(zhù)醫保體系沒(méi)有問(wèn)題，目前至少仍需要從以下幾個(gè)方面進(jìn)行調整。

　　1、增強醫保體系的公平性。

　　當年，城鎮職工、城鎮居民、新農合等醫保制度一個(gè)個(gè)逐步確立，保障了不同人群的基本醫療需求。但發(fā)展至今，應該要走上“分久必合”的道路。

　　申曙光表示，與十二五社會(huì )醫療保險“打根基”、“做加法”不同，接下來(lái)更多地應該是“改革”與“整合”，重整各方利益關(guān)系，逐步增強制度的公平性。

　　比如全國開(kāi)展得如火如荼的“整合新型農村合作醫療與城鎮居民基本醫療保險制度”，能進(jìn)一步大幅提高社會(huì )醫療保險制度的公平性，而且兩個(gè)制度在籌資結構、待遇水平等方面相似，所以去年至少有8個(gè)省市完成了兩者的合并。

　　“兩個(gè)制度的合并，也是為將來(lái)整合居民與職工醫保打下基礎，”申曙光指出，社會(huì )醫療保險要使全體國民都能夠“根據繳費能力繳費，按照合理需求享受待遇”，需要一個(gè)統一的繳費機制，而當前的職工醫保的繳費機制更符合按能力繳費的要求，因此，居民基本醫療保險宜向職工基本醫療保險的繳費機制靠攏。

　　此外，當前城鎮居民醫保實(shí)際上是一種“福利制度”，籌資主要靠政府，而老年人用掉了六七成的醫?；?，這個(gè)制度很難長(cháng)期維持下去。如果將來(lái)醫保待遇水平提高到城鎮職工一樣，對于多繳費的職工來(lái)說(shuō)也不公平。

　　老齡化問(wèn)題無(wú)可避免，申曙光建議，國家應該單獨建立老年人的醫療保障制度，由國家財政出資，確保沒(méi)有繳費能力的老年人的基本醫療保障，“但這個(gè)制度一定要設立‘門(mén)檻’，勞動(dòng)者在勞動(dòng)年齡階段要繳費，且要滿(mǎn)足一定年限要求，繳費年限與退休后的醫保待遇掛鉤，就像養老體系一樣。”沒(méi)有一定的激勵機制，多數人不做貢獻或盡量少做貢獻，只享受待遇，制度就會(huì )破產(chǎn)。

　　2、推動(dòng)多元化的復合式支付方式發(fā)展。

　　申曙光認為，多元化的復合式支付方式是醫療費用支付方式發(fā)展的必然趨勢，結算方式的完善與醫?？刭M措施應當結合運用，“支付制度的改革已經(jīng)在做，但若基金精細化管理沒(méi)跟上去，無(wú)法實(shí)現控費的目標。”

　　醫保作為支付方，既有激勵機制，也要有約束機制。“過(guò)去粗放式的管理對醫院、醫生的行為約束不夠，長(cháng)時(shí)間以來(lái)，多開(kāi)藥、多收入的‘激勵機制’讓醫療費用增長(cháng)飛快，必須在支付制度改革、精細化管理兩方面都做到位，對不合理的醫療費用進(jìn)行精細化監控，才能使制度真正發(fā)揮作用。”申曙光分析道。

　　3、切實(shí)保障收支平衡，防止“支付危機”。

　　老齡化問(wèn)題日益凸顯，加上整合新農合和城鎮居民醫保“就高不就低”的原則，對各地醫?；鸲际遣恍〉奶魬?，甚至個(gè)別省份已經(jīng)出現虧空情況。

　　建議各地要建立風(fēng)險儲備金及相應的風(fēng)險預警機制，監測過(guò)去幾個(gè)社保年度中各個(gè)基本醫療保險制度的基金收入、支出、結余的具體情況，預測基金是否會(huì )爆發(fā)“支付危機”。

　　解決看病難、看病貴先理順這兩個(gè)關(guān)系

　　醫改被老百姓詬病，主要原因是，一些改革沒(méi)有到位，沒(méi)有觸動(dòng)核心。申曙光認為，要切實(shí)解決老百姓看病難、看病貴的問(wèn)題，要先理順下面兩個(gè)關(guān)系。

　　1、公立醫院的“公益性”與市場(chǎng)機制。

　　政府舉辦的納入財政預算管理的醫院，叫做公立醫院。然而，當前的事實(shí)是，政府對公立醫院的投入過(guò)少，公立醫院“被迫”自立謀生，事實(shí)上是以市場(chǎng)化的機制辦醫院。申曙光指出，公立醫院改革必須讓公立醫院回歸公益性，“公益性并不意味著(zhù)不盈利，公立醫院可以靠自身醫療技術(shù)與服務(wù)能力盈利，而非靠多開(kāi)藥或多做檢查贏(yíng)利。”

　　此外，過(guò)去二三十年分級診療制度被“撕裂”，大醫院把病人、高水平醫生“虹吸”走，導致基層無(wú)人可用、無(wú)病可看。“不可否認，基層醫院醫療服務(wù)水平有限，但部分也是大醫院虹吸資源造成的后果。”申曙光指出，必須切實(shí)實(shí)行基層首診，才能推行分級診療制度。

　　當前，國家已經(jīng)意識到基層醫療的重要性，也通過(guò)簽約家庭醫生、培養全科醫生等政策，解決基層醫療問(wèn)題，但推行過(guò)程中遇到了阻力，比如老百姓不認同基層醫療、醫生不愿意到基層支工作等。“此時(shí)更不能退縮，應該要迎難而上，相信未來(lái)形勢會(huì )越來(lái)越明朗。”申曙光說(shuō)道。他特別強調，實(shí)現規范化的基層首診，才是實(shí)現分級診療的突破口，也是解決看病難看病貴問(wèn)題的突破口。

　　2、基層醫療服務(wù)和高端醫療，誰(shuí)來(lái)做。

　　今年，“莆田系”的曝光，讓社會(huì )辦醫再次被推上風(fēng)口浪尖。

　　“莆田系的背后是腐敗，不該進(jìn)入醫療行業(yè)的進(jìn)入了，該進(jìn)行監管和整治的沒(méi)有處理，一些不合規的行為得到默許，”申曙光表示，不能把監管不力的惡果歸結到市場(chǎng)機制上來(lái)，社會(huì )辦醫并不等于莆田系。

　　面對每年73億的就診人次，國家應該鼓勵社會(huì )辦醫，利用市場(chǎng)和社會(huì )的力量發(fā)展醫療服務(wù)，尤其應該鼓勵和引導非營(yíng)利醫院的發(fā)展，因為政府資源總是有限的。

　　一邊鼓勵社會(huì )辦醫，一邊設立“門(mén)檻”（準入制度和監管體系等），兩手抓，兩手硬。申曙光指出，這些門(mén)檻應該與公立醫院一致，不能差別對待，只要民營(yíng)醫療達到相應的準入標準和行為規范，就可以進(jìn)入行業(yè)，受到與公立醫院一樣的監管。

　　此外，公立醫院是公益性質(zhì)，重點(diǎn)要放在如何提高醫療技術(shù)，而不是花人力物力服務(wù)少數人群，搞高端醫療。“特別是三甲醫院這些本就稀缺的優(yōu)質(zhì)醫療資源，不應該去跟民營(yíng)機構搶高端醫療的‘蛋糕’。”

　　申曙光指出，當前高端醫療和基本醫療服務(wù)都被公立醫院搶占，而民營(yíng)醫院在夾縫中生存，轉而去榨取窮百姓的醫療費用。

　　醫改的一個(gè)基本方面是，公立醫院去做市場(chǎng)不愿做、不能做的醫療服務(wù)，并對保障人民基本醫療服務(wù)承擔責任。同時(shí)需要抓住醫療保險、醫療服務(wù)、醫藥制度“三醫聯(lián)動(dòng)”這個(gè)突破口，醫院改革、醫藥改革應跟上全民醫保的發(fā)展步伐。