醫改系列1---看病難？看病貴？

　　改開(kāi)以來(lái)一共經(jīng)歷了三輪較長(cháng)時(shí)期的醫藥衛生體制改革。本輪醫改可以追溯從2009年7月８日溫家寶總理主持的國務(wù)院常務(wù)會(huì )議。會(huì )上部署深化醫藥衛生體制改革工作，審議并原則通過(guò)《中華人民共和國食品安全法實(shí)施條例（草案）》。明確了2009年至2011年的階段性工作目標和五項重點(diǎn)改革任務(wù)。作為“4萬(wàn)億”的重點(diǎn)投入方向，前一屆政府在醫改方面取得最重要的成績(jì)是建立了基本醫療制度，大幅擴大了基本醫療保險覆蓋人群，實(shí)現了基本藥物政府全額支付，恢復重建了鄉鎮和街道一級的基層公立醫療機構。

　　新一屆政府成立以來(lái)一直把醫改當做工作重點(diǎn)之一。連續4年都召開(kāi)國務(wù)院常務(wù)會(huì )議布置每年的醫改具體工作。并把2016年列為醫改攻堅年，從今年4月7日召開(kāi)國務(wù)院常務(wù)會(huì )議以后出臺了《深化醫藥衛生體制改革2016年重點(diǎn)工作任務(wù)》的通知。通知中第一段話(huà)做了自我表?yè)P，是這樣寫(xiě)的：

　　新一輪醫改啟動(dòng)以來(lái)，在黨中央、國務(wù)院的正確領(lǐng)導下，各地區、各有關(guān)部門(mén)協(xié)力同心推進(jìn)改革，頂層設計不斷完善，重點(diǎn)難點(diǎn)逐步突破，群眾看病難、看病貴問(wèn)題得到明顯緩解，深化醫改取得重大階段性成效。2015年，人均預期壽命達到76.34歲，比2010年提高1.51歲，人民健康水平總體上達到中高收入國家平均水平，居民個(gè)人衛生支出占衛生總費用比重下降到30%以下，為近20年來(lái)的最低水平。醫改取得的積極進(jìn)展和成效，為持續深化改革奠定了堅實(shí)基礎。

　　恰恰今年是行業(yè)的負面新聞集中爆發(fā)時(shí)期。盡管這些新聞忽然之間猛烈爆發(fā)，快速傳播，背后黑手令人生疑！現在互聯(lián)網(wǎng)媒體基本上把醫療行業(yè)任何一點(diǎn)負面情況都頭條轉發(fā)，深入挖掘，申討呼吁，把普通事件無(wú)限擴大上升，大有為民請愿，不依不饒的味道。在網(wǎng)絡(luò )媒體多年報道洗腦，潛移默化下，社會(huì )普遍認為醫療行業(yè)黑幕重重，大家深受其害。從而導致人民群眾和醫護人員和嚴重對立。

　　部分受網(wǎng)絡(luò )媒體影響，部分受政府宣傳部門(mén)影響，全社會(huì )都知道了看病難看病貴。對于醫療行業(yè)看法整體偏向負面。通常認為現行的醫藥衛生體制有許多缺陷，一定要改?，F有的醫療體制籠罩于重重黑幕，不改大家的利益就會(huì )被損害。但是事情真的是這樣嗎？還可以自己思考嗎？

　　醫療行業(yè)是一個(gè)全民服務(wù)產(chǎn)業(yè)，天生的反市場(chǎng)化反資本化。從本質(zhì)來(lái)講公有制國家的整體醫療效率，是私有制國家不可比的。米國雖然在個(gè)別醫療技術(shù)領(lǐng)先中國，但是只有極少數高端客戶(hù)才能夠享受。米國醫療效率之糟糕，醫療價(jià)格之離譜，是全世界公認的反面教材。由于這方面實(shí)在太糟糕，連米國人自己都忍受不了，所以?shī)W巴馬當年拿醫保全民覆蓋作為競選綱領(lǐng)。

　　在歐盟里面英國意大利西班牙10多個(gè)采用全民醫保的國家，基本上都采用社區醫生制度，絕大部分醫生都有很長(cháng)的候診病人名單。預約手術(shù)通常是在一年以后。社區病人沒(méi)有或者只有有限的公費看病就診選擇余地（自費無(wú)限制）。歐盟里面德國荷蘭采用的是社會(huì )醫療保險模式，保險公司相互競爭之下，等待情況確實(shí)少了，但醫療價(jià)格非常昂貴。大部分人如果沒(méi)有購買(mǎi)對應的社會(huì )保險種類(lèi)，根本不敢隨便就醫。在過(guò)長(cháng)的等待時(shí)間和高昂的醫療價(jià)格之間，大部分東歐國家選擇了醫療黑市。

　　除開(kāi)日本以外的其他發(fā)達國家的醫療服務(wù)體系就不值一提了（本文是系列文章，后面在《醫改的終極手段》里面專(zhuān)門(mén)會(huì )談到日本醫療行業(yè)，這里不展開(kāi)）。

　　在除日本外的西方發(fā)達國家基本都是社區醫生或者家庭醫生制，通?？床《夹枰A約制。其實(shí)采用這種固定醫生制度，由于沒(méi)有競爭，沒(méi)有比較，沒(méi)有監督，肯定服務(wù)質(zhì)量不好。不是一個(gè)醫生服務(wù)不好，而是大家服務(wù)都不好。類(lèi)似頭疼感冒高血壓之類(lèi)的簡(jiǎn)單疾病基本可以在社區醫生那里得到解決。但是稍微復雜一點(diǎn)的病，那就是漫長(cháng)的排隊等待和無(wú)限的渴望。通常認為的發(fā)達國家素質(zhì)高，愿意排隊是基本的表現。發(fā)達國家的社區醫生或者家庭醫生，其實(shí)相當于我們國家的私人診所。做個(gè)常規檢查，打個(gè)針輸個(gè)液沒(méi)有什么問(wèn)題，如果要住院治療，條件肯定是不行的。這些國家普通民眾要么就享受這樣水平的公費醫療，要么就做有錢(qián)人享受上帝的私人醫療服務(wù)。

　　西方發(fā)達國家為什么非要采用這種模式？大概是醫生護士也有“民主”和“罷工”權利。經(jīng)過(guò)罷工爭取以后，大眾，政府和醫生三方面多年相互博弈的結果。在發(fā)達國家醫生是絕對的高收入高地位，但如果一個(gè)國家的基礎醫療控制在參差不齊的私人診所里，不是什么好事情。

　　哈羅德.希普曼是英國家庭醫生，也是連環(huán)殺手，通過(guò)注射藥物殺了250-300名患者。這件事情曾經(jīng)改編成電影《死亡醫生》

　　大家可以想象一下，如果中國的縣級政府掏錢(qián)向你周?chē)乃饺嗽\所購買(mǎi)了你的醫療服務(wù)，要求你只能接受這家私人診所的預約排隊就診，如果要住院或者轉診還需要這家私人診所出書(shū)面證明，否則就只能自費看病就診或者購買(mǎi)商業(yè)保險。你會(huì )不會(huì )上街抗議？你會(huì )不會(huì )絕對現有的醫療體制不好。

　　為什么說(shuō)中國看病不難？

　　中國采用三級診療模式：醫學(xué)院附屬醫院或者省級醫院（教學(xué)醫院或三級甲等醫院）—地縣級醫院（二三級醫院）—社區醫院（一級醫院或基層醫院）。但是這個(gè)三級診療系統全部是指設有住院床位的公立醫療體系。如果加上私人診所，按照發(fā)達國家的標準，我國就是不折不扣的四級醫療體系。最最關(guān)鍵的是，在省內，絕大部分中國人想到哪一級看病都可以，沒(méi)有醫保限制。到街道社區服務(wù)中心，縣城醫院或者省會(huì )城市附屬醫院都沒(méi)有問(wèn)題，醫保都報銷(xiāo)，基本上也不需要預約（掛專(zhuān)家號稍麻煩一點(diǎn)）。

　　如果是急診，由于昂貴的急診費用，沒(méi)有購買(mǎi)足夠醫療保險的發(fā)達國家民眾也不敢輕易看的。不像中國，急診的意思就是隨叫隨到，收費平價(jià)。普通門(mén)診如果你想找全中國最好的專(zhuān)家看病，因為大家都想找這些人，確實(shí)看病難，只能老老實(shí)實(shí)預約掛號吧。除了北京上海那些個(gè)別醫院，中國大部分醫院的教授號還是比較容易掛。

　　下面是一家中國百佳醫院的網(wǎng)上掛號系統，提前一天或者一周，網(wǎng)上掛一個(gè)教授號還是比較容易。這家醫院的醫生也可是算世界級的。無(wú)論出國救援或者國內救災，他們都是隨叫隨到，沒(méi)有怨言。不過(guò)這些教授的號有點(diǎn)貴，如果你舍得買(mǎi)一包50元的香煙，還是可以見(jiàn)他們一次。如果你只抽20元的煙，那就只能見(jiàn)一個(gè)副教授。是不是很貴？

　　目前中國許多基層的社區醫院和鄉鎮醫院也有一些名老醫生的號，掛號費當然超不過(guò)上面那些教授級別的，稍微用點(diǎn)心，提前或者起早掛一下，還是能看到病的。如果只是想找知名的私人診所看病，在中國高效的私人醫療服務(wù)體系里面，算個(gè)事情嗎？

　　香港的免費醫院動(dòng)輒也是以數小時(shí)計算排隊就診時(shí)間。盡管不知道采用什么標準，世界衛生組織WTO把香港的醫療體系列為世界第五。

　　有相當一部分香港的普通人，因為無(wú)法承受香港公立醫院的無(wú)休止排隊和超低效率，也承受不起香港私立醫院動(dòng)輒十萬(wàn)到幾十萬(wàn)的普通手術(shù)價(jià)格，選擇自費到大陸就醫。這個(gè)現象在東莞和深圳兩地非常明顯。為此一些香港高端保險公司看中其中的需求和高額價(jià)差，把醫療保險覆蓋到內地大醫院，促使更多港人回內地就醫。

　　這位著(zhù)名演員應該不缺錢(qián)，在澳大利亞拍戲患普通的扁桃炎，受制于當地的醫療體制和醫生診療水平，差點(diǎn)被治死。最后堅持回國治療，得救以后大唱祖國醫學(xué)的贊歌。

　　世界衛生組織WTO把日本的醫療體系列為世界第一。日本醫療體系的最大優(yōu)勢是費用低廉，但這個(gè)低廉也僅限于相比發(fā)達國家，日本普通醫院的保守治療相比中國同等級的醫院價(jià)格至少貴五倍以上，手術(shù)治療一般要貴十倍甚至更多。住院一周手術(shù)治療的起價(jià)都不會(huì )低于5萬(wàn)人民幣。平均手術(shù)治療價(jià)格大約30-40萬(wàn)人民幣。日本個(gè)人承擔的醫療費用在發(fā)達國家里面是最低的。有了國民健康保險的成年人只承擔保險診療部分醫療費的30%，兒童和老人個(gè)人承擔的比例遠低于30％。但是非保險診療適用的醫療費將全部由自己負擔。不過(guò)日本有很好的制度--個(gè)人最高支付限價(jià)，高于個(gè)人月工資一定比例之后個(gè)人就不用支付。所以如果在日本有疑難雜癥時(shí)，個(gè)人不至于因為治療而陷入貧困。在全世界的公立大醫院，排隊都是不可避免的事。日本媒體就曾諷刺日本的大醫院“排隊3小時(shí)，看病3分鐘”。

　　我國看病其實(shí)不難，而且是非常方便。那么我國看病貴嗎？在世界范圍來(lái)看，一點(diǎn)不貴。不單和發(fā)達國家比，和發(fā)展中國家相比更是如此。因為絕大多數發(fā)展中國家是沒(méi)有完整的醫藥工業(yè)體系，甚至連醫科大學(xué)都沒(méi)有。這些發(fā)展中國家的公立醫療體系自然發(fā)展不起來(lái)。而私立醫療體系的收費基本參考歐盟標準。以美元或者歐元計價(jià)的。。這些國家的醫療服務(wù)要和中國比性?xún)r(jià)，那就是孫悟空的筋斗。

　　破宮產(chǎn)屬于全世界都常見(jiàn)的手術(shù)醫療服務(wù)。比較各國的價(jià)格，可以幫助我們認識國內是不是看病貴。之所以不比較自然分娩，一是老外臀部通常比亞洲人大好娩出。二是外國小朋友是窄顱容易自然生產(chǎn)。第三破宮產(chǎn)算手術(shù)，各國都需要住院治療容易比較。我國破宮產(chǎn)的費用只有3000-10000元。社區醫院低，三甲醫院高。這個(gè)價(jià)格基本上等同于世界上的絕大部分發(fā)展中國家，不過(guò)這些發(fā)展中國家是以美元或者歐元計價(jià)。（可能越南朝鮮社會(huì )主義國家能夠達到人民幣計價(jià)）。

　　中國學(xué)生出國留學(xué)，因為在國外看不起病，所以能簡(jiǎn)單自行對癥治療的藥品是出國必需品，與此相反，在中國留學(xué)的老外幾乎從不帶藥到中國。