8月20日上午，在2017西普會(huì )“生態(tài)與融合·健康保險曙光”板塊，北京大學(xué)政府管理學(xué)院顧昕教授對此指出，“必須重構醫療資源的配置機制和醫療機構的激勵機制，進(jìn)行醫保支付改革，才能遏制過(guò)度醫療問(wèn)題，促進(jìn)醫療服務(wù)的升級。”故此，他認為，“醫保支付改革成為新醫改的重中之重。”

　　以下為顧昕在2017西普會(huì )《醫保支付方式改革與新醫改終極目標》報告的現場(chǎng)整理：

　　過(guò)度醫療成公眾責難的焦點(diǎn)

　　舊式的醫保支付是按項目付費主導，產(chǎn)生了許多負面影響，比如過(guò)度醫療，具體表現有多開(kāi)藥、開(kāi)貴藥、多檢查等等。按項目付費主導的方式，鼓勵不合理診療用藥，激勵醫療機構采用定價(jià)高的新技術(shù)、新藥品，選擇高價(jià)高利潤項目。這既造成資源浪費，又引發(fā)公眾責難，降低了患者依從性。

　　在宏觀(guān)統計上，很多專(zhuān)業(yè)性的研究報告確認了“過(guò)度醫療”的普遍盛行。包括中國藥物使用兩偏高、剖腹產(chǎn)率偏高、支架使用率畸高等等。但就微觀(guān)和技術(shù)層面，又很難找到硬證據證明某個(gè)醫生或某家醫院存在過(guò)度醫療行為。

　　舊體制扭曲了對醫療機構的激勵機制，必須重構醫療資源的配置機制和醫療機構的激勵機制，進(jìn)行醫保支付改革，才能遏制過(guò)度醫療問(wèn)題，促進(jìn)醫療服務(wù)的升級。故此，醫保支付改革已成為新醫改的重中之重。

　　新醫保的支付模式及特性

　　新醫保支付改革的目標，是從按項目主導制轉變?yōu)閺秃闲痛虬Ц吨?。具體講就是推行按人頭付費、按病種付費、按床日付費、總額預付等支付方式的改革。從病人報銷(xiāo)制變?yōu)楣┓綀箐N(xiāo)制，從后付制到預付制（或預算制）。

　　新醫保付費模式中的按病種付費是基于疾病診斷組的支付模式。這是各國醫保機構面向住院服務(wù)的主要付費方式。其背后的原理，就是標尺競爭理論。2014年諾貝爾經(jīng)濟學(xué)獎獲得者讓?梯若爾在其名著(zhù)《產(chǎn)業(yè)組織理論》中，解釋了標尺競爭在美國醫療保險中的實(shí)踐：美國老年人醫療保險（Medicare）對同一個(gè)疾病診斷組中的所有病人，向醫院支付固定的費用；這筆費用的水平，基于可比較醫院同組病人治療的平均費用。

　　對于普通門(mén)診，新醫保付費可以采用點(diǎn)數法。對所有定點(diǎn)醫療機構，醫保年度總支付總額是固定（即每一個(gè)統籌地區醫保支出總盤(pán)子每年都是一定的），對所有醫療服務(wù)項目設定點(diǎn)數，醫療機構上報其醫療服務(wù)項目及其點(diǎn)數，醫保機構年終匯總點(diǎn)數，然后以年度醫保支出總額為分子，總點(diǎn)數為分母，計算出點(diǎn)值。醫療機構獲取的醫保支付金額，是點(diǎn)值×點(diǎn)數。

　　點(diǎn)數法的優(yōu)點(diǎn)，是可以減弱過(guò)度醫療的激勵。醫療機構過(guò)度醫療，點(diǎn)數就會(huì )增多，分母就會(huì )膨脹，由于分子是固定的，因此點(diǎn)值就會(huì )減少。醫療機構過(guò)度醫療一整年，到頭來(lái)掙錢(qián)還是那么多，與不過(guò)度醫療沒(méi)有差別。如此一來(lái)，過(guò)度醫療就會(huì )變得得不償失。

　　點(diǎn)數法也有不足之處，即缺乏預防和健康保障的激勵。醫療機構必須掙到點(diǎn)數，才能獲取收入。如果致力于預防，致力于健康管理，民眾健康水平提高，醫療機構就無(wú)法掙到更多的點(diǎn)數，自然收入無(wú)法提高。因此，對于門(mén)診來(lái)說(shuō)，更多的國家和地區采用按人頭付費。

　　實(shí)施按人頭付費的前提是醫保進(jìn)行門(mén)診統籌，然后要求參保者自主選擇一家醫療機構作為其普通門(mén)診的首診機構，這家機構與參保者進(jìn)行簽約服務(wù)。這就是家庭醫生簽約制。醫保機構根據根據醫療機構簽約的人頭數，乘以人頭費，向醫療機構支付年度定額費用，并同醫療機構簽訂協(xié)議，讓醫療機構為簽約參保者提供健康管理、疾病診療和醫療咨詢(xún)服務(wù)。

　　按人頭付費之后，醫療機構每年收到固定金額的人頭費，只有為簽約參保者提供性?xún)r(jià)比最高的服務(wù)，才能使自己的凈收入最大化。醫療機構會(huì )主動(dòng)提供預防服務(wù)，使用最好的疫苗，盡量讓參保者少生病，才能將醫保機構支付的人頭費盡量節省下來(lái)，變成醫務(wù)人員的收入。在這樣的體制下，靠售賣(mài)劣質(zhì)疫苗的山東母女根本不可能找到客戶(hù)。

　　對于住院服務(wù)，新醫保付費方式主要是總額預付、按床日付費和按病種付費，其中按疾病診斷組付費是最為精細、合理的支付方式。在這樣的支付模式下，醫療機構越過(guò)度醫療，自己越虧。在這樣的支付模式下，醫療機構唯有盡量選擇性?xún)r(jià)比高的服務(wù)、藥品和耗材等，最后留下用于薪酬的錢(qián)才能越多。作為醫藥產(chǎn)業(yè)的終端，醫療機構的行為正常了，上游的發(fā)展才能順順暢暢。

　　醫保支付改革的進(jìn)展

　　全國多數醫保統籌地區開(kāi)始探索醫保支付改革，實(shí)行多種支付方式的組合，極少數地方進(jìn)行點(diǎn)數法試點(diǎn)。門(mén)診統籌方面，按人頭付費+按病種付費+按項目付費并存。住院服務(wù)方面，按項目付費+按病種付費+總額預算制組合。

　　就目前而言，新醫保支付改革的效果尚不明顯。醫保支付占醫療費用的比重還不高，特別是外地患者，就是“自費患者”。過(guò)度醫療行為依然存在，成本控制動(dòng)力依然不足。

　　此外還有行政化的制約，人事方面的影響。政府對公立醫院人事制度加以控制，醫院通過(guò)成本控制形成的醫保支付結余不能全部轉化為醫務(wù)人員的薪酬，新醫保付費的激勵機制自然就無(wú)從發(fā)揮作用。“看不見(jiàn)的腳”踩住了“看不見(jiàn)的手”。

　　醫院方普遍存在的問(wèn)題有：很多醫院院長(cháng)不重視新醫保支付模式，被動(dòng)應付。醫院應對遲緩：很少對新支付標準進(jìn)行主動(dòng)的、系統性的測算。醫院談判地位不明、談判主題不清。醫院管理協(xié)會(huì )要么無(wú)所作為，要么缺乏專(zhuān)業(yè)化的應對。此外，不少醫院竟然將打包付費標準分解到患者人頭，更是從根本上扭曲了醫保付費改革。

　　在醫保付費實(shí)踐過(guò)程中，各地還出現了各種不同的“山寨版”，通過(guò)各種操作，變相實(shí)現按項目付費，成為“中國式醫保支付改革”。至于“山寨”的細節，今天時(shí)間有限，無(wú)法細說(shuō)。

　　總結：對醫藥健康產(chǎn)業(yè)的五大影響

　　最后，顧昕就醫保支付改革對整個(gè)醫藥健康產(chǎn)業(yè)的影響做出了以下總結：

　　1.促使醫療機構機構控制醫藥費用過(guò)度增長(cháng)；

　　2.醫院有了成本控制的積極性，而醫聯(lián)體建設可以有效地實(shí)現醫療服務(wù)的整合，達到控制成本、改善服務(wù)的目的；

　　3.醫保支付將與分級診療互相促進(jìn)；

　　4.促進(jìn)商業(yè)醫療保險與社會(huì )醫療保險的合作伙伴關(guān)系；

　　5.醫生集團與保險公司走向整合，形成醫療服務(wù)和醫療保險一體化的新業(yè)態(tài)，即HMO模式。

　　當然，所有這些并可能一蹴而就，而需要經(jīng)過(guò)至少3-5年的磨合，但這一變革的趨勢是不可逆轉的。