在8月20日第十屆西普會(huì )“生態(tài)與融合”板塊上，華中科技大學(xué)醫學(xué)院醫藥衛生管理學(xué)院信息系主任馬敬東，分享了他對美國健康管理歷程的研究和思考。

　　三大挑戰推動(dòng)美國健康管理

　　美國的健康管理實(shí)施的背景，可以追溯到1973年，那一年美國國會(huì )通過(guò)了健康維護的法案，在制度上確保了這一醫療保險形式的發(fā)展，這個(gè)法案可以說(shuō)是美國健康管理體系變革的核心因素。然而在法案印發(fā)前，美國衛生系統面臨著(zhù)來(lái)自患病率、保健質(zhì)量和成本的挑戰。

　　“從患病角度，美國整個(gè)疾病譜系來(lái)講最先進(jìn)入到所謂的流行病學(xué)轉型期，一些慢性非傳染性的疾病在整個(gè)死因譜還有疾病譜大幅攀升，大概1.33億人美國成年人中，至少有一種或者一種以上的慢性疾病，這個(gè)數字相當于美國人成年人人口的一半，而致死率高達十分之七。”馬敬東說(shuō)到。

　　在他看來(lái)，美國人對于醫療服務(wù)體系和健康服務(wù)業(yè)質(zhì)量的關(guān)注和對重要的公共健康問(wèn)題的輿論，也是擺在美國政府的面前的重要挑戰之一。1999年，美國曾出過(guò)一個(gè)報告，每年因為可避免的醫療差錯導致的死亡最高達到9.6萬(wàn)例，超過(guò)了美國每年因為交通意外死亡的人數。這個(gè)報告可以說(shuō)是美國的健康管理和服務(wù)反思的催化劑，促使美國反思現有的服務(wù)系統的缺陷，也為美國健康管理提供了很多新穎的模式創(chuàng )新。

　　高昂的醫療成本，也成為推動(dòng)美國健康管理的最后一跟稻草。美國人健康投資總費用達到GDP的16%、18%，但是，這筆巨款卻封存起來(lái)，難以帶來(lái)社會(huì )價(jià)值。其次，“63%的美國老年人的醫療保險里面投保人實(shí)際上有兩種以上的慢性疾病，疾病非常復雜。63%的慢性病人帶來(lái)的醫療衛生成本，就消耗了95%的經(jīng)費。”馬敬東說(shuō)到，公共衛生問(wèn)題突出，迫使著(zhù)美國開(kāi)始探尋健康管理之路。

　　理論探索：“健康影響”金字塔

　　從上世紀六七十年代開(kāi)始，美國對健康管理開(kāi)始有了政策上、理論上的探索。

　　“從美國人的實(shí)踐來(lái)說(shuō)，健康管理比較傾向健康維護，把它看作是一類(lèi)疾病預防。整個(gè)健康衛生服務(wù)是分層級的、分形式和分模式的服務(wù)。像急性病、慢性病和危重病，都是健康管理的核心。”馬敬東提到，健康的決定性因素包括方方面面，WHO世界衛生組織分為五個(gè)大類(lèi)別：物理環(huán)境的、社會(huì )的環(huán)境、遺傳基因、個(gè)人行為和健康服務(wù)。

　　2010年，富利安所提出“健康影響”的金字塔理論，認為不同的層級，從上至下人群健康管理影響是逐漸增大的。金字塔頂端主要瞄準健康相關(guān)的社會(huì )經(jīng)濟方面的因素，比如減少貧困促進(jìn)教育，教育水平的提高。“去年年全國健康與工作大會(huì )上，習總書(shū)記講的健康融入所有政策，這種實(shí)際就是瞄準健康影響的第一層了”馬敬東說(shuō)到。

　　美國健康管理系統概念框架

　　“這個(gè)模型本身是一個(gè)包含的關(guān)系，我們看到里面最核心的是病人，然后從團隊角度來(lái)講，以一病人是團隊里非常重要的一環(huán)。這個(gè)理念希望直接影響到整個(gè)美國的健康管理模式。”

　　克林頓時(shí)代，美國簽署了保險相關(guān)法案，為一些底層人群提供醫療保險，對保險支付的標準做一些界定。奧巴馬政府推動(dòng)醫療保險全民覆蓋，降低成本，促進(jìn)健康檔案在醫療機構的使用。這些政策的落地，都對美國的健康管理造成了非常直接的影響。

　　實(shí)踐模型：一體化整合營(yíng)銷(xiāo)模型&慢病管理

　　1973年，美國的健康維護法落地時(shí)，實(shí)際上出現了兩個(gè)方面的整合，其一是水平的整合，形成了一些聯(lián)動(dòng)性質(zhì)的健康醫療服務(wù)機構。其二就是垂直的整合，形成一體化的健康管理和服務(wù)系統。

　　一體化健康管理模式直接把保險、醫療機構和醫生做了相對深度的綁定。從支付、服務(wù)到健康結果的改善也做了一體化的設計。馬敬東認為，一體化健康管理模式非常強調服務(wù)的綜合性，然后一個(gè)綜合的、連續性的服務(wù)，把過(guò)去彼此離散的，例如預防、治療、康復，全科和專(zhuān)科的服務(wù)的割裂縫隙填補起來(lái)，成為可以涵蓋生命周期的管理系統。

　　同時(shí)，馬敬東也提到了美國健康管理的另一模型——健康保健模型，這是美國和其他一些國家做的深遠模型。這個(gè)生態(tài)模型，把衛生服務(wù)組織和社區資源結合起來(lái)，綜合“服務(wù)提供的設計再造”，“自我管理的支持”，“臨床決策的支持”和“信息系統”四大模塊，并以此為基礎形成了多樣化的業(yè)務(wù)模型板塊。

　　慢病保健模型

　　馬敬東介紹到，在健康管理模型基礎上，也形成了很多相對流行的業(yè)務(wù)模型。例如其中之一PCMH，就是以病人為中心的醫療之家，實(shí)際上是多學(xué)科的初級保健的模型。

　　PCMH業(yè)務(wù)模型

　　PCMH是一種通過(guò)促進(jìn)病人利用效率進(jìn)行干預的模型。護士是病人的病例的管理者，包括了如何輔導他進(jìn)行醫療技術(shù)人員溝通，如何進(jìn)行自我問(wèn)題的評估，如何協(xié)助他們在健康管理服務(wù)系統選擇對的醫生，發(fā)揮導航作用。

　　在PCMH模型中的疾病管理，是以一個(gè)人群，特別是患有某種疾病的人群為單位，往往由保險商，健康管理組織或疾病管理的公司簽訂合約。監測患者的健康教育和自我管理，甚至幫助他們提供一些個(gè)性化、專(zhuān)業(yè)化的管理方案。

　　除此之外，PCMH提供的綜合性老齡醫學(xué)評價(jià)，由醫師、護士、心理師、營(yíng)養師等共同組成一個(gè)團隊，針對老齡病患群體，評估他們的健康問(wèn)題，同時(shí)來(lái)制定針對性的、個(gè)性化的干預方案。

　　啟示：從政策、服務(wù)到文化價(jià)值的深入

　　國內的健康管理才剛處于萌芽階段，但美國的健康管理的模式已經(jīng)日漸成熟完善。在馬敬東看來(lái)，從美國的政策立法、組織架構和服務(wù)創(chuàng )新等維度，都對國內的健康管理建設有著(zhù)十分重要的借鑒意義。

　　“美國出臺的一些健康管理法案，促進(jìn)了產(chǎn)業(yè)形態(tài)以及相應的一些業(yè)務(wù)模型的出現，我們可用行政化的一些手段來(lái)復制一些模式。”馬敬東說(shuō)到，近年國內分級診療和醫聯(lián)體等新的形態(tài)也在出現，在組織優(yōu)化方面，國內健康管理可借鑒美國的組織優(yōu)化，思考如何把保險、服務(wù)的提供者還有患者有機整合；再者，從服務(wù)創(chuàng )新角度，疾病管理、病例管理等實(shí)際上是依托移動(dòng)化的大數據技術(shù)手段，實(shí)現家庭醫療服務(wù)的形態(tài)創(chuàng )新，對于國內一些家庭醫生等醫護到家的模式來(lái)說(shuō)，也有很大的借鑒意義。

　　除了政策法規和服務(wù)模式，馬敬東認為，對美國模式的學(xué)習借鑒還需要步步深入。從政策法規和服務(wù)管理等維度入手，最后還應著(zhù)重于思想文化上的引領(lǐng)。“生態(tài)和價(jià)值的創(chuàng )造，需要把健康的高危功能、受損受限的失能、臨終最后死亡全程涉及到的價(jià)值鏈供應鏈整合起來(lái)。強調價(jià)值共創(chuàng )，需要做文化上的引領(lǐng)。

　　“我們現在有一個(gè)新的概念，說(shuō)要有智商、情商、健商，實(shí)際上就是文化引導的過(guò)程。所以無(wú)論是政府還是公益界、商業(yè)屆、還是大眾媒體，在做全員健康管理的同時(shí)，還應該創(chuàng )造一種健康文化。”他說(shuō)到。