血清ChE作為肝臟功能狀態(tài)的獨立因素應用臨床時(shí)間較長(cháng)，但血清ChE的變化未引起大部分臨床醫生在肝病診治過(guò)程中的足夠重視，缺乏對ChE的整體、關(guān)聯(lián)、前瞻性分析，作者結合近年來(lái)血清ChE對肝病的診斷、病情發(fā)展及預后評估相關(guān)研究作一綜述。

　　一、ChE的生物特性

　　人體內的ChE分為兩種：一種為乙酰ChE，又稱(chēng)真性ChE，主要分布于中樞神經(jīng)系統的灰質(zhì)、紅細胞內，僅水解膽堿脂類(lèi)，支配肌細胞的交感神經(jīng)節的運動(dòng)神經(jīng)終板；本文所提到的ChE是指丁酰，又稱(chēng)假性ChE，是含數分子唾液酸的糖蛋白，由4個(gè)亞基組成的四聚體，主要分布于肝、胰、心、腸和血漿，主要水解膽堿脂類(lèi)、苯甲酰膽堿、丁酰膽堿和烷基脂類(lèi)等，可以和有機磷結合，并且參與某些藥物在體內的代謝過(guò)程，還有促進(jìn)細胞生長(cháng)的作用。乙酰ChE和乙酰受性別、年齡、體質(zhì)量等影響，變異系數可達10%～40%，而同一個(gè)體內兩種ChE較為穩定，變異系數約為10%～15%。單克隆及多克隆免疫實(shí)驗證實(shí)，血清中主要以假性ChE為主，乙酰ChE含量極低，故臨床上測定前者更有意義。

　　二、血清ChE與肝臟合成功能關(guān)系

　　肝臟功能復雜多樣，且有強大的儲備和代償功能，是體內主要的消化器官、解毒器官、免疫器官，維持著(zhù)體內碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂質(zhì)、維生素的合成代謝。例如肝臟是合成Alb和某些凝血因子的唯一場(chǎng)所，肝功能下降時(shí)，Alb及與肝臟合成相關(guān)的凝血因子減少，臨床可出現出血性表現以及低蛋白血癥；肝細胞受損時(shí)，肝臟對膽紅素的攝取、結合和排泄功能發(fā)生障礙，以致非結合膽紅素潴留于血液中，同時(shí)因結合膽紅素無(wú)法正常排入細小膽管，反流入肝淋巴液及血液中，導致黃疸的發(fā)生。應用敏感的血清學(xué)指標來(lái)反映肝臟的合成功能，對臨床診斷、治療和判斷預后具有指導意義。

　　肝臟是合成血清ChE的唯一場(chǎng)所，其合成后立即釋放入血，因此血清CHE的濃度通常能夠反映肝臟的合成功能。血清ChE的半衰期為8～12d，Alb的半衰期為15～19d，故在評價(jià)肝細胞蛋白質(zhì)合成功能方面，血清ChE更為靈敏。研究發(fā)現，血清ChE合成速度與血漿Alb濃度存在一定相關(guān)性。在慢性肝病患者中，血清ChE活性與Alb水平同時(shí)降低；而在對腎病綜合征患者的研究中，血清Alb降低，ChE活性反而升高，提示二者的生物合成受同樣的調節途徑控制，但這種調節機制仍有待基礎研究的突破。

　　三、血清ChE與肝功能評價(jià)相關(guān)指標的聯(lián)合應用

　?。ㄒ唬┭錍hE與血清Alb比較

　　血清Alb是臨床觀(guān)察患者肝損傷及營(yíng)養狀態(tài)最常用的指標之一，由肝實(shí)質(zhì)細胞合成，是血漿中含量最多的蛋白質(zhì)。從肝實(shí)質(zhì)細胞合成ChE和Alb分析，血清ChE半衰期明顯短于A(yíng)lb，在血漿中的反應比Alb的變化更為敏感。當肝細胞輕度損傷時(shí)，血清Alb不出現臨床意義的改變，故在肝損傷中晚期或者程度較重時(shí)，血清Alb水平才可下降。從檢測影響因素來(lái)看，Alb測定更易受到黃疸、脂血、溶血的影響，也易受到治療因素影響，輸注外源性Alb可在短期內提高血清Alb水平，從而掩蓋肝損傷的真實(shí)情況。血清ChE很少受到上述因素影響，因此血清ChE檢測更能早期、靈敏、準確地反映肝臟受損程度，較血清Alb測定更有優(yōu)勢。在肝病臨床研究中，肝炎患者肝細胞發(fā)生變性、壞死，炎癥程度分級越高，肝細胞合成ChE越少。有研究對肝硬化患者進(jìn)行相關(guān)檢測發(fā)現，ChE活性測定在反映肝細胞的合成能力與病情嚴重程度方面明顯優(yōu)于血清Alb。中華醫學(xué)會(huì )肝病學(xué)會(huì )已將血清ChE納入肝炎后肝損傷嚴重程度評分中。在一項比較急性肝炎組、慢性肝炎組、肝硬化組的研究中發(fā)現，血清ChE在肝硬化組全部降低，進(jìn)一步分析ChE＜1800U/L時(shí)，病死率明顯增高，在治療過(guò)程中血清ChE逐漸升高的患者病情好轉，而持續降低者病情往往加重，因此臨床工作應提高血清ChE水平的重視程度，肝硬化和重癥肝炎患者ChE＜1800U/L可作為一個(gè)危險的信號，提示預后不良。

　?。ǘ┭錍hE與血清PA、TBA、PT對肝功能的聯(lián)合評價(jià)

　　血清前白蛋白（PA）是一種急性時(shí)相應答蛋白，主要存在于血液中的運輸蛋白，血清PA在肝實(shí)質(zhì)細胞合成，半衰期短，多數報道為1.9d。如果肝臟受損、肝臟合成減少，則可以在外周血中快速檢測到PA濃度的變化，因此血清PA可以作為肝臟合成功能早期變化的敏感指標。研究發(fā)現，肝硬化失代償期血清PA為代償期患者的一半，失代償期肝硬化患者血清PA＜100mg/L者占90%，而處于代償期內的患者血清PA＜100mg/L者僅占15%，表明血清PA在肝硬化失代償期患者中下降更明顯，提示血清PA能很好的反映肝損傷的嚴重程度，在鑒別肝硬化代償期和失代償期中有較大的臨床意義。但多變量分析研究表明，血清PA對肝損傷程度的判定欠佳。在臨床應用中，一些常見(jiàn)情況可改變血清PA，如外源性糖皮質(zhì)激素或非甾體類(lèi)抗炎藥物可引起PA升高，血管通透性增加、胸腹水等可導致血清PA下降。

　　血清TBA由肝臟合成和分解，通過(guò)腸肝循環(huán)維持人體TBA相對穩定，是唯一可同時(shí)反映肝臟細胞的分泌功能、合成功能、肝細胞損傷等方面的血清總指標。肝損傷時(shí)，肝細胞對膽汁酸的攝取減少而發(fā)生代謝障礙，使血清TBA水平顯著(zhù)升高。血清TBA在肝纖維化的研究中有重要意義，且與肝細胞受損呈正相關(guān)，尤其是肝硬化失代償期，患者其他功能指標恢復正常時(shí)，血清TBA仍處在較高水平。雖然血清TBA檢測在肝硬化預后的判定中也有重要價(jià)值，但膽道系統、腸道系統疾病對TBA吸收的影響較大，臨床診斷時(shí)應加以注意。

　　PT是反映外源性凝血途徑的功能指標，參與該途徑的凝血因子均在肝臟合成，而且都依賴(lài)維生素K，肝硬化尤其是失代償期患者由于肝功能減退，加之膽汁排泄障礙影響維生素K的吸收，使上述凝血因子合成減少，導致PT延長(cháng)。

　?。ㄈ┭錍hE檢測對CTP分級、MELD評分的補充價(jià)值

　　CTP分級是國際上應用最廣泛的評估肝硬化、肝衰竭患者的肝病嚴重程度方法，并一直用作手術(shù)方法的選擇和預后評估的依據。其優(yōu)點(diǎn)在于評價(jià)較為客觀(guān)，相關(guān)指標為常規檢查，數據易取得，計算方便，且考慮了門(mén)靜脈高壓等并發(fā)癥對病情的影響。有研究通過(guò)CTP與多種肝病評分系統的對比發(fā)現，CTP評分能更好地預測肝硬化食管靜脈曲張破裂出血短期內的結局。但傳統的CTP分級存在局限性，如腹水、肝性腦病存在主觀(guān)因素，精確性不強，同一分級內的患者病情可能差別很大，不能區分病情輕重，生化指標中如Alb易受人為因素影響，且PT在不同實(shí)驗室差別很大。MELD評分是建立在大量統計學(xué)數據基礎之上，且納入血清肌酐指標兼顧晚期肝硬化中并發(fā)肝腎綜合征，與CTP分級相比，MELD對病情的嚴重程度判定更加精確、客觀(guān)。有研究表明，MELD分值＜9分終末期肝病患者3個(gè)月病死率為1.9%，而MELD分值＞40分者為71.3%，據此MELD評分在預測終末期肝病患者的短期死亡風(fēng)險方面優(yōu)于CTP分級。但MELD評分仍存在缺陷，評分中使用的血清肌酐、PT、膽紅素易受患者自身其他因素如膽道疾病、腎臟疾病、低鈉血癥、血脂等多因素影響，且MELD分級中未考慮門(mén)靜脈高壓對患者病情的影響。

　　血清ChE是一個(gè)評估肝臟儲備功能極為敏感、穩定的指標，不易受抗凝劑、黃疸、輸注Alb以及臨床輸血等因素的影響。有學(xué)者研究認為血清ChE可替代Alb作為CTP分級指標，原因是血清ChE較Alb能更準確反映肝硬化患者的肝臟合成功能，對及時(shí)準確地評估肝硬化患者的CTP分級情況以及肝臟的儲備功能方面較Alb有更重要的指導意義。ChE聯(lián)合CTP分級有助于提高臨床對肝硬化病情的判斷，有必要將血清ChE納入評分系統。血清ChE與MELD評分聯(lián)合應用，可減少肝外因素造成的MELD評分誤差，提高其對肝臟儲備功能評價(jià)的精準度，對肝病患者的預后判斷具有重要價(jià)值。

　　四、ChE測定的影響因素

　　血清ChE測定的影響因素小，但臨床診療過(guò)程中仍需考慮。血清ChE男性比女性高10%～15%，其受婦女月經(jīng)期影響波動(dòng)較大，妊娠期婦女可出現ChE活性輕度下降，絕經(jīng)后婦女則比相同年齡的絕經(jīng)前婦女高15%，新生兒ChE活性約為健康成人的50%，之后隨年齡逐漸升高，個(gè)體間差異還可能與體質(zhì)量、身高有關(guān)。某些抑制劑對ChE有抑制作用，例如生物堿（嗎啡和毒扁豆堿）、枸櫞酸鹽、氟化物等。影響血清ChE的疾病除肝病外，還有有機磷農藥中毒、老年癡呆癥。近年來(lái)研究發(fā)現，腦卒中、慢性心力衰竭、全身炎癥反應綜合癥等也與ChE關(guān)系密切；機體處于負氮平衡時(shí)，合成原料減少也會(huì )導致ChE下降；臨床大量補液治療，如抗休克治療時(shí)，血液稀釋可導致血清ChE下降。

　　五、總結及展望

　　血清ChE能夠早期反應肝功能儲備情況，與肝病嚴重程度有很好的相關(guān)性，是判斷慢性肝病轉歸的良好指標。血清ChE在肝硬化患者中下降明顯，可作為早期肝硬化診斷的血清學(xué)指標。原發(fā)性肝癌患者ChE顯著(zhù)下降，研究肝癌介入術(shù)前術(shù)后患者ChE的變化，通過(guò)受試者工作特征曲線(xiàn)分析發(fā)現ChE作為預后判斷的敏感度和特異度較高，是否可納入腫瘤標志物以提高肝癌早期診斷率及術(shù)后評估值得進(jìn)一步研究。近年來(lái)，隨著(zhù)醫學(xué)技術(shù)水平的發(fā)展，ChE的研究和臨床應用得到廣泛關(guān)注，由于其本身受其他因素影響小，穩定性好，未來(lái)可作為預測臨床相關(guān)疾病病情發(fā)展和預后的重要指標之一。