隨著(zhù)醫藥衛生體制改革不斷向縱深推進(jìn)，醫生集團開(kāi)始在我國出現。

　　2014年6月，首個(gè)醫生集團——張強醫生集團宣布成立。[1]2016年3月，國內首張醫生集團營(yíng)業(yè)執照“深圳博德嘉聯(lián)醫生集團醫療有限公司”被正式批準工商注冊。[2]目前，我國醫生集團形式各異、規模不等、模式不一、目標不同。[3]

　　總體而言，醫生集團(PhysicianGroup)是醫生團體執業(yè)(GroupPractice)的機構實(shí)體，即兩個(gè)或更多醫生通過(guò)采用簽約合作制等方式組成團隊或集團，為患者提供一種或多種專(zhuān)科醫療服務(wù)。[4]

　　從理論看，醫生集團的出現會(huì )對我國醫師多點(diǎn)執業(yè)、醫療事業(yè)單位人事制度改革、薪酬制度改革、塑造醫生品牌等產(chǎn)生影響，但我國當前在政策上、法律法規上并未對醫生集團的商業(yè)性質(zhì)、運營(yíng)模式、服務(wù)范圍、營(yíng)利和非營(yíng)利等方面進(jìn)行詳細規定，當前的保險制度也未對醫生集團這一新生服務(wù)模式提供相應的執業(yè)保障，醫生集團在我國未來(lái)的發(fā)展仍需進(jìn)一步探索。

　　相比之下，醫生集團在美國有較長(cháng)時(shí)間的探索與積累，已發(fā)展成較為普遍的執業(yè)模式，并有相應法律法規監管醫生集團的執業(yè)行為，值得我國借鑒。為此，本文總結了美國醫生集團的執業(yè)模式、運營(yíng)規定、商業(yè)模式、法規等情況，并對比分析了中美醫生集團的發(fā)展差異，為我國醫生集團的未來(lái)發(fā)展提供可借鑒依據。

　　美國醫生執業(yè)模式發(fā)展情況及特點(diǎn)

　　1.1多種執業(yè)模式并存，團體執業(yè)為主流模式

　　美國存在個(gè)體執業(yè)、團體執業(yè)、雇傭執業(yè)等多種醫生執業(yè)模式，每種形式的醫生數量隨時(shí)間不斷變化。其中，團體執業(yè)普遍采用簽約合作制，指2個(gè)或更多醫生組成團隊或集團為患者提供一種或多種專(zhuān)科醫療服務(wù)，團體執業(yè)的機構實(shí)體可以稱(chēng)作醫生集團。美國醫學(xué)會(huì )(AmericanMedicalAssociation,AMA)2014年的統計結果顯示，團體執業(yè)在美國是最為普遍的執業(yè)模式，占所有執業(yè)模式的66.9%。[4]

　　2012—2014年，單學(xué)科團體執業(yè)從45.5%下降至42.2%，而多學(xué)科團體執業(yè)從22.1%增加至24.7%。2014年，在單學(xué)科醫療服務(wù)中，2~4人的團體執業(yè)是最為普遍的模式，占全部單學(xué)科執業(yè)團體數的42.0%；而在多學(xué)科醫療服務(wù)中，50人以上的團體執業(yè)是最為普遍的模式，占全部多學(xué)科執業(yè)團體數的36.9%。[5]

　　1.2雇傭執業(yè)模式呈上升趨勢，且多為40歲以下醫生

　　2012—2014年，選擇雇傭執業(yè)模式醫生的數量從5.6%上升至7.2%，40歲以下的年輕醫生居多。美國醫學(xué)會(huì )最新數據表明，2014年，有59%的40歲以下醫生選擇雇傭執業(yè)，年齡越小選擇這一執業(yè)模式的比例越高，年輕醫生選擇雇傭執業(yè)的可能性約為高年資醫生的2倍(表1)。[5]

　　表12014年醫生年齡與其所有權地位分布(%)

　　1.3醫院收購團體執業(yè)的比例在增加

　　近年來(lái)，醫院不僅直接雇傭醫生，也會(huì )采取全部或部分收購團體執業(yè)等途徑成為團體執業(yè)的所有者。2014年，32.8%的醫生效力于醫院完全或部分所有的執業(yè)組織，比2012年增加了3.8%，而2007—2008年間這一比例僅為16%。[5]

　　面對多樣化的執業(yè)模式，美國政府在監管過(guò)程中不僅強調對醫生個(gè)人執業(yè)行為的監管，而且針對不同的執業(yè)模式制定針對性的法律體系及監管措施。

　　美國法律對于醫生集團(團體執業(yè))的規定

　　美國有許多關(guān)于醫生執業(yè)行為的法律法規，涉及醫生執業(yè)許可、行為監督和事故責任判定等多個(gè)方面。其中，《斯塔克法》(StarkLaw)作為聯(lián)邦政府頒布的法律，對醫生集團(團體執業(yè))的定義、性質(zhì)、運營(yíng)、服務(wù)內容進(jìn)行了詳細規定。[6]

　　2.1醫生集團必須注冊為單一、合法實(shí)體機構

　　《斯塔克法》規定，當2名以上醫生共同注冊成為單一合法實(shí)體后，醫生的執業(yè)行為才能被判定為團體執業(yè)。這一實(shí)體可以是營(yíng)利性的，也可以是非營(yíng)利性的，但必須以提供指定衛生服務(wù)(DesignatedHealthServices,DHS)為目標。指定衛生服務(wù)包括實(shí)驗室檢測、物理及心理治療、放射科檢測、放射療法、上門(mén)服務(wù)、門(mén)診處方、住院服務(wù)等聯(lián)邦醫療保險(Medicare)涉及的10大類(lèi)服務(wù)內容。

　　在符合以醫生團體執業(yè)為目標的條件下，不僅限于醫生，任何組織都可以發(fā)起建立醫生集團。醫生集團的注冊形式也十分多樣，在當地政府許可的范圍內可注冊如醫療服務(wù)公司、有限責任公司、基金會(huì )、非營(yíng)利公司、非法人協(xié)會(huì )等機構或組織。同時(shí)，《斯塔克法》明確規定，單一合法實(shí)體不包括以下形式：從轉診中獲取利益的非正式隸屬關(guān)系、從同一醫生執業(yè)管理公司分離出的不同執業(yè)小組、醫院、醫療系統或其他組織。

　　2.2醫生集團至少提供75%的醫療服務(wù)

　　《斯塔克法》強調醫生集團應以醫療服務(wù)為主營(yíng)業(yè)務(wù)，即通過(guò)共同使用辦公空間、設施、設備、人員，為患者提供醫療護理、咨詢(xún)、診斷、治療等服務(wù)。醫生集團的執業(yè)范圍由集團內醫生的執業(yè)許可范圍決定。集團內醫生提供的所有病人護理服務(wù)必須是以集團名義提供的。

　　同時(shí)，針對患者的醫療服務(wù)至少占集團工作量的75%以上。醫生在提供醫療服務(wù)時(shí)，必須合法記錄其所有醫治時(shí)間與醫治項目，如時(shí)間卡、預約安排或個(gè)人日志等。若醫生在治療過(guò)程中采用可替代方法，則必須明確其服務(wù)效果的可預測性、一致性、可證實(shí)性和可記錄性。

　　此外，醫生集團需要按期向聯(lián)邦醫療保險和醫療救助中心(CentersforMedicare&MedicaidServices,CMS)更新所有成員醫生信息。這些信息包括每名與集團有經(jīng)濟關(guān)系的醫生執業(yè)編號(UniquePhysicianIdentificationNumber,UPIN)、相關(guān)聯(lián)衛生服務(wù)機構、服務(wù)范圍與開(kāi)展項目等。

　　2.3醫生集團必須建立統一的資金管理機制

　　一方面，集團內部應制定決策機制以統籌控制集團資產(chǎn)與收支。集團應具有中央決策機制，對集團的資產(chǎn)、債務(wù)、預算、保險經(jīng)費、工資等進(jìn)行統一決策。同時(shí)，由集團統一處理賬務(wù)、會(huì )計申報等事項。

　　另一方面，集團所有成員醫生的醫療服務(wù)收入由集團統一處理。成員醫生提供服務(wù)時(shí)的收款方應使用集團的統一賬單、賬號和財務(wù)報表，收到的金額也必須被視為集團的收入。醫生集團必須每年以書(shū)面形式證明在過(guò)去的12個(gè)月中，所有成員醫生有75%以上的醫療服務(wù)是通過(guò)集團提供的，這些服務(wù)賬單是集團賬號而非個(gè)人或其他賬號，醫療服務(wù)收入也統一歸屬于集團收入而非個(gè)人收入。

　　《斯塔克法》規定，除了特殊規定里說(shuō)明的績(jì)效獎金和利潤分成，沒(méi)有一個(gè)集團執業(yè)的醫生可以直接或間接地從轉診服務(wù)里獲得補償。

　　2.4醫生集團的總利潤主要來(lái)源于醫保資金

　　醫生集團的總體利潤主要源于Medicare或者M(jìn)edicaid等美國聯(lián)邦醫保項目指定的衛生服務(wù)款項以及商業(yè)醫療保險的報銷(xiāo)款項。集團內醫生可以通過(guò)利潤分成和勞務(wù)績(jì)效獎金等方式獲得報酬，但報酬不得與轉診行為相關(guān)。在利益分配方面，醫生集團可以按照人均或者服務(wù)貢獻對利潤進(jìn)行分配。

　　在此過(guò)程中，現行醫療服務(wù)與操作術(shù)語(yǔ)(CurrentProceduralTerminology,CPT)編碼是美國醫療保險確定支付金額以及集團內部利益分配的主要依據①。[7]

　　醫生在診療過(guò)程中記錄所有有關(guān)服務(wù)內容與信息的編號(如為初診患者提供20分鐘以?xún)鹊脑u估與管理服務(wù)，編碼為99202)。服務(wù)結束后將所有提供的項目填寫(xiě)表格報送保險公司。保險公司根據醫生填寫(xiě)的信息確定患者自付、醫生勞務(wù)、設備設施使用等各部分金額，最終產(chǎn)生患者自付賬單并支付醫生集團、醫療機構相應金額，再由醫生集團進(jìn)行勞務(wù)分配。[8]

　?、貱PTcodes是美國醫學(xué)會(huì )研發(fā)的一種基于臨床路徑的編碼方式。1983年，CMS采用該系統記錄醫生的醫療行為，并作為判定支付金額的標準。隨后，該標準被廣泛應用于其他商業(yè)保險中。這些保險既包括針對患者的醫療服務(wù)收費及補償，也包括針對醫務(wù)人員的醫療行為與醫療事故的判定

　　總體上，美國法律要求醫生集團應為單一的合法實(shí)體，服務(wù)內容強調醫療服務(wù)為主體，服務(wù)范圍僅限于集團內醫生的執業(yè)證書(shū)范圍，醫療服務(wù)收入主要源于醫保費用，并根據相應的勞務(wù)薪酬標準集中分配集團利潤與醫生勞務(wù)。

　　美國醫生集團與醫院關(guān)系的主要類(lèi)型

　　2011年，美國醫院協(xié)會(huì )(AmericanHospitalAssociation,AHA)根據醫生與醫院的關(guān)系，將醫生集團與醫院的關(guān)系分為無(wú)壁壘醫生集團、醫生醫院組織、管理服務(wù)組織、一體化薪酬模式、股權模式、基金會(huì )模式等。[9]

　　3.1無(wú)壁壘醫生集團

　　無(wú)壁壘醫生集團(GroupPracticeWithoutWalls，GPWW)是指醫生在加入醫生集團后在其自有機構中執業(yè)，分攤經(jīng)濟風(fēng)險、財務(wù)、市場(chǎng)推廣、管理等成本。如兩名擁有個(gè)人診所的醫生合伙注冊成立醫生集團，以集團醫生的身份在各自診所中執業(yè)。[10]

　　無(wú)壁壘醫生集團內醫生在提供醫療服務(wù)時(shí)，收入全部進(jìn)入同一稅號中，該集團可共享配套服務(wù)帶來(lái)的收入。這種模式的主要特點(diǎn)是具有很好的靈活性，允許一定程度的自治，也沒(méi)有所有者權利的層次區分，對在診所中執業(yè)的醫生更具有吸引力。[11]

　　3.2醫生醫院組織

　　醫生醫院組織(PhysicianHospitalOrganization,PHO)是指一個(gè)醫生集團與一個(gè)或多個(gè)醫院形成合營(yíng)企業(yè)(JointVenture)，在為患者服務(wù)時(shí)以單一組織的形式管理醫療合同，但雙方在運營(yíng)中仍然保持各自的行政管理與財務(wù)自主性，是目前存在時(shí)間最長(cháng)、最為普遍的模式。[12]

　　根據是否對醫生設定準入門(mén)檻，PHO可以分為松散型(OpenPHO,OPHO)與緊密型(ClosedPHO,CPHO)兩種形式。OPHO對所有醫務(wù)人員開(kāi)放，即合資企業(yè)成立后醫生集團與醫院的所有成員都視為PHO的成員醫生。CPHO則設定了成員醫生的準入要求，這些要求可以根據醫生的專(zhuān)業(yè)、服務(wù)成本效果等制定。[13]

　　3.3管理服務(wù)組織

　　管理服務(wù)組織(ManagementServiceOrganization,MSO)一般為醫院或PHO下設的獨立營(yíng)利性公司，主要負責提供與醫生執業(yè)相關(guān)的管理服務(wù)、以營(yíng)利性的運作模式管理醫療服務(wù)合同與服務(wù)網(wǎng)絡(luò )的構建，通過(guò)投資決策等為所有者創(chuàng )造利潤。

　　MSO不是醫生集團，而是通過(guò)提供非醫療服務(wù)來(lái)協(xié)調醫生集團與醫院資源的機構，其法人為獨立于醫生集團的管理人員。MSO的收入來(lái)源由兩部分構成：醫生合同管理等服務(wù)項目費用，以及依據合作合同獲得PHO的收入分成。這一組織主要由非醫療人員構成，按照固定工資或PHO公司的利潤份額支付員工薪酬。這一模式的主要目標是使醫生集團與醫院的合作更為緊密，并保持醫生集團與醫院雙方的專(zhuān)業(yè)性與專(zhuān)注性。[14]

　　3.4一體化薪酬模式

　　一體化薪酬模式(IntegratedSalaryModel，ISM)是指一個(gè)由醫院、醫療服務(wù)公司/醫生集團和教育型或研究型基金會(huì )組成的獨立合法的實(shí)體。其中，醫療服務(wù)公司要求由醫生掌控董事會(huì )。一般情況下，這個(gè)實(shí)體以及3個(gè)組成部分都是非營(yíng)利的，享受稅務(wù)赦免政策。

　　梅奧診所是一體化薪酬模式，診所向醫生支付固定工資，醫生工資不與患者數量和服務(wù)量相關(guān)，而是根據市場(chǎng)決定。這種做法可以減少醫生提供過(guò)度醫療的動(dòng)機，不必通過(guò)增加接待患者的數量和服務(wù)項目來(lái)增加收入，激勵醫生與患者進(jìn)行充分溝通，并對每個(gè)患者的服務(wù)質(zhì)量負責。[15]

　　3.5股權模式

　　股權模式(EquityModel)由兩部分團隊組成：一是由部分或全體成員醫生擁有的醫生集團，即核心團隊；二是由核心團隊擁有的管理服務(wù)組織。在這一模式下，核心團隊是管理服務(wù)組織的所有者，擁有管理服務(wù)組織的普通股權。凱撒集團總體上采用了股權模式。凱撒集團由保險公司、醫院集團和醫生集團三個(gè)部分組成。醫師在凱撒集團工作滿(mǎn)3年后可以選擇擁有凱撒的股份，成為股東，享受集團的利潤分紅。[16]

　　3.6基金會(huì )模式

　　基金會(huì )(Foundation)模式與MSO類(lèi)似，負責管理設備設施、工具和供應等管理業(yè)務(wù)?；饡?huì )以非醫療人員為主，一般是醫院的附屬子公司或與醫院從屬相同的母公司，通過(guò)與醫生擁有的實(shí)體(醫療機構、醫生集團、私人診所等)簽約，共同提供醫療服務(wù)。

　　這一模式享受稅務(wù)豁免權，但必須滿(mǎn)足以下條件：所有服務(wù)以慈善為目標，如在提供服務(wù)時(shí)考慮患者的支付能力；基金會(huì )的凈利潤不能分配至控股人與醫生；明確限制醫生參與基金會(huì )治理的權限，簽約醫生比例不能超過(guò)董事會(huì )的20%。

　　克利夫蘭診所是基金會(huì )模式的典型代表之一，由克利夫蘭診所基金會(huì )(CCF)控股并運營(yíng)。該集團擁有14家醫院，分布于俄亥俄、佛羅里達、內華達、加拿大和阿布扎比。由基金會(huì )雇傭非醫療人員并與醫生簽訂合同。

　　總體上，美國醫生集團與醫院關(guān)系的多樣化促進(jìn)了醫療服務(wù)提供市場(chǎng)分工的逐漸細化。盡管在不同模式下各類(lèi)機構的性質(zhì)、運營(yíng)規則不盡相同，但各類(lèi)機構的職責與分工較為明確。醫生集團主要負責提供醫療服務(wù)。醫院等醫療機構負責提供場(chǎng)地、設備等必備的基礎設施以及助理醫師、護士和術(shù)后護理團隊等輔助醫療服務(wù)。管理服務(wù)組織等機構則負責運營(yíng)管理及投資決策等非醫療服務(wù)(表2)。

　　表2醫生集團與醫院關(guān)系的分類(lèi)

　　美國醫生集團與醫療保險的關(guān)系

　　在美國，衛生服務(wù)資源的利用主要由醫生控制，醫生提供的醫療服務(wù)被認為是各類(lèi)衛生服務(wù)組織運轉的基石。因此，各類(lèi)醫療服務(wù)計劃在制定之初便強調其對于醫生行為的潛在影響。而保險是監管醫生執業(yè)行為的主要工具。

　　4.1醫生集團與醫療保險的關(guān)系

　　美國醫療保險模式主要包括按服務(wù)項目支付和管控型支付兩種模式。全國性醫療保險大多都是按服務(wù)項目支付。一部分私人醫療保險公司屬于管控型醫療保險，旨在限制醫療費用不合理增長(cháng)和對醫療服務(wù)的無(wú)序使用。[17]參保人在使用某些醫療服務(wù)前(如做醫學(xué)檢查、住院治療等)，需經(jīng)保險公司同意。

　　這些保險模式主要采取與醫療機構或者醫生集團談判的方式，與機構、集團確定合作協(xié)議，成員醫生在服務(wù)過(guò)程中均按照統一協(xié)議進(jìn)行管理。[13]如保險公司與某家醫院簽訂合作協(xié)議后，這家醫院的所有雇傭醫生便成為這項保險計劃的服務(wù)醫生?；颊哔徺I(mǎi)這一保險后，會(huì )在醫院雇傭醫生中選擇固定的全科醫生負責日常保健和基本醫療服務(wù)。當患者需要專(zhuān)科手術(shù)時(shí)，則由該全科醫生轉診至醫院內相應科室。醫生集團和醫院類(lèi)似。醫生集團與保險公司簽訂合作協(xié)議后，成員醫生在協(xié)議框架下提供服務(wù)，保險公司對服務(wù)審核后將報銷(xiāo)經(jīng)費撥款至集團，再由集團統一分配至成員醫生。

　　4.2針對醫生執業(yè)行為的相關(guān)保險

　　在美國，除針對醫療服務(wù)的商業(yè)醫療保險外，醫生執業(yè)保險也十分多樣。這些保險包括針對醫院與醫生的醫療事故險(MalpracticeInsurance)、物資產(chǎn)業(yè)及一般責任險(Property&GeneralLiability)，勞動(dòng)報酬險(WorkersCompensation)、醫保欺詐濫用險(MedicareandMedicaidFraudandAbuse)等。[19]

　　在醫療服務(wù)過(guò)程中，大部分醫院及醫生集團會(huì )購買(mǎi)針對機構的醫療事故責任險，用于誤診、延誤治療、轉診意外等事故賠付。當發(fā)生醫療糾紛及相關(guān)訴訟時(shí)，檢查機構會(huì )對CPT報表等所有服務(wù)過(guò)程進(jìn)行評價(jià)，并判定醫療服務(wù)的合理性。若法庭判定醫療機構敗訴，則由醫療機構負責對患者進(jìn)行賠付。

　　但是，如果醫療機構或醫生集團認定醫生在該服務(wù)過(guò)程中存在明顯故意犯錯的現象與行為或其他醫院不愿賠付的情況，也可以拒絕賠付。在此情況下，則由責任醫生個(gè)人賠付。因此，為防止醫療機構拒絕賠付的現象，一些醫生也會(huì )購買(mǎi)責任保險。

　　中美醫生集團發(fā)展情況對比

　　我國醫生集團是隨著(zhù)思想解放、政策放寬而逐步產(chǎn)生的。自2015年以來(lái)，醫生集團在發(fā)展過(guò)程中顯示了強大生命力。但一些醫生集團發(fā)展思路尚不清晰，商業(yè)模式的可持續性有待驗證，需要法律、法規規范其行為，更好地引導、規范、扶持醫生集團的發(fā)展。

　　目前，我國醫生集團發(fā)展面臨一些困境與問(wèn)題。一是缺乏對醫生集團的性質(zhì)、監管和規范的法律法規。二是缺乏醫生集團與簽約機構的利益分配相關(guān)標準。三是體制內外同時(shí)執業(yè)，巨大的收入差別可能導致“轉移病人”現象。四是缺乏醫生責任保險，多點(diǎn)執業(yè)中的責任界定不明確。五是醫生集團在晉升、科研方面存在政策障礙。

　　總體上，由于發(fā)展時(shí)間短，發(fā)展路徑還在繼續探索中，相關(guān)部門(mén)對于我國醫生集團的注冊形式、集團性質(zhì)、服務(wù)范圍、服務(wù)收入來(lái)源等內容并沒(méi)有相應的法律法規，與美國醫生集團存在較大差異(表3)。

　　表3中美醫生集團現狀與相關(guān)規范對比

　　啟示

　　目前，我國醫生集團仍處于體制轉型和制度建設完善的探索階段，其組織形式、服務(wù)內容、監管體系均不完善，可持續性有待觀(guān)察。因此，我國應積極借鑒其他國家經(jīng)驗，盡快完善相應法律法規，規范醫生的多點(diǎn)執業(yè)、自由執業(yè)、團體執業(yè)行為，引導醫生集團這一新生事物健康、有序發(fā)展。

　　6.1完善相應法律法規，規范其行為，引導其發(fā)展

　　醫生集團所面臨的風(fēng)險并非不可克服，應積極引導其向有利于醫改目標的方向健康發(fā)展。一方面，發(fā)揮醫生集團對社會(huì )辦醫的推動(dòng)作用。另一方面，盡快制定相應法律法規，規范醫生集團運營(yíng)及執業(yè)行為，避免其可能帶來(lái)的不利影響，防止逐利行為危害社會(huì )利益，確保其在符合醫改原則與指導思想下可持續發(fā)展。

　　6.2推動(dòng)建立相應保障政策

　　醫生多點(diǎn)執業(yè)、自由執業(yè)，不僅需要醫生提高自身的醫療技術(shù)能力與職業(yè)精神，還需要創(chuàng )造有利于醫生成長(cháng)的政策氛圍。應研究制定有利于多點(diǎn)執業(yè)醫生、自由執業(yè)醫生職稱(chēng)評審、科研項目申請、繼續教育等方面的相關(guān)政策，為醫生變成社會(huì )人創(chuàng )造有利環(huán)境。

　　6.3加快研究和制定醫生責任險

　　醫生加入醫生集團進(jìn)行多點(diǎn)執業(yè)或自由執業(yè)時(shí)，醫療糾紛與醫療事故的責任判定不僅涉及醫療機構，還會(huì )涉及醫務(wù)人員和醫生集團。應加快研究針對醫務(wù)人員與醫生集團的責任險，避免醫療機構承擔所有責任與風(fēng)險，促使醫生對自己的醫療行為負責。

　　6.4持續跟蹤、正確對待、及時(shí)總結

　　目前，社會(huì )各界對醫生集團的出現與發(fā)展各持己見(jiàn)、眾說(shuō)紛紜。應切實(shí)加強黨的領(lǐng)導，密切跟蹤、觀(guān)察其運行和發(fā)展，持續關(guān)注各利益相關(guān)者訴求，及時(shí)總結，積極處理醫生集團發(fā)展過(guò)程中出現的各類(lèi)問(wèn)題，引導其在有利于醫改目標實(shí)現的框架下健康發(fā)展。