網(wǎng)球肘（肱骨外上髁炎）在臨床上較常見(jiàn)，主要是在患者用力抓握和提舉物體時(shí)引起的肘部外側疼痛。據統計，有 10%-50% 的網(wǎng)球運動(dòng)員會(huì )發(fā)生肱骨外上髁炎。然而，那些長(cháng)期重復不適當用力活動(dòng)的工作者也可發(fā)生肱骨外上髁炎。

　　研究發(fā)現肱骨外上髁炎實(shí)際上是橈側腕短伸?。‥CRB）或伸肌總腱（EDC）的肌腱變性，而不是局部炎癥的結果。然而，橈側腕短伸肌處神經(jīng)肽的發(fā)現表明神經(jīng)性炎癥可能是患者出現肘關(guān)節外側疼痛的原因之一。

　　病     因

　　網(wǎng)球肘最常見(jiàn)的病因是前臂伸肌反復用力牽拉引起的肌腱損傷，特別容易發(fā)生在 35 到 50 歲的患者身上。而年輕或者職業(yè)的網(wǎng)球運動(dòng)員由于過(guò)度使用肘關(guān)節，增加了發(fā)生網(wǎng)球肘的危險性。同時(shí)，骨骼肌肉系統的抵抗力缺乏也容易發(fā)生網(wǎng)球肘。

　　有研究者指出網(wǎng)球肘可能是由于肌腱損傷后修復失敗和局部的血管損傷造成的。正常的肌腱修復可被后續的損傷所中斷，而受損的肌腱則繼續破壞破壞肌腱的修復。Cyriax 教授認為肌肉與骨的連接處最容易損傷，因為該處的肌腱纖維相對沒(méi)有血液供應。

　　網(wǎng)球運動(dòng)員容易發(fā)生網(wǎng)球肘既有內在的也有外在的原因。外在原因是使用過(guò)重的球拍或把手過(guò)小導致不正確的力量作用于伸肌總腱。而內在原因是運動(dòng)員在反手擊球過(guò)程中過(guò)度使用腕關(guān)節造成相關(guān)組織的慢性積累性的微小創(chuàng )傷。

　　臨床表現與體格檢查

　　患者主訴有肘關(guān)節外側疼痛，并可放射至前臂，用患肢抓握或提舉物體時(shí)可加重疼痛。

　　體格檢查需包括頸椎的檢查，因為 C5-C6 或 C6-C7 的神經(jīng)根壓迫引起的疼痛可誤診為肱骨外上髁炎。檢查者可通過(guò)囑患者活動(dòng)頸椎和行 Spurlings 試驗觀(guān)察是否會(huì )引起肘關(guān)節外側疼痛。

　　排除了頸椎問(wèn)題后，需要對患者肩關(guān)節功能進(jìn)行全面的檢查，包括肩關(guān)節的力量測試可評估肩關(guān)節各肌肉的收縮能力是否平衡。

　　肩胛骨的穩定性對網(wǎng)球抽擊很重要，如果沒(méi)有一個(gè)穩定的肩袖肌群作用力點(diǎn)，肩關(guān)節功能將明顯受限。伸腕肌的過(guò)度使用和肌腱退行性變性。

　　接著(zhù)，需要檢查患者伸腕肌的功能。Lucado 等發(fā)現有癥狀的網(wǎng)球女運動(dòng)員的腕屈/伸力量比明顯高于無(wú)癥狀的女性。網(wǎng)球運動(dòng)員這種肌肉力量的不平衡很有可能與網(wǎng)球肘的發(fā)病有關(guān)，而非網(wǎng)球運動(dòng)員發(fā)生網(wǎng)球肘也可能與肌肉不平衡有關(guān)。

　　最后，肱骨外上髁觸診可發(fā)現外上髁和前臂的前面有觸痛和壓痛。在肘關(guān)節伸直和前臂旋前位伸腕關(guān)節或完全屈曲腕關(guān)節可發(fā)生肱骨骨外上髁疼痛。如果在用力握拳時(shí)或伸中指受限時(shí)發(fā)生疼痛，則橈側腕短伸肌也發(fā)生變性。當橈腕關(guān)節伸直受限發(fā)生疼痛或肱骨外上髁壓痛時(shí)表明橈側腕長(cháng)伸肌受累。

　　另外，患者經(jīng)常由于肱骨外上髁的疼痛導致握力下降，是網(wǎng)球肘的穩定和敏感診斷指標，所以還需要通過(guò)手持握力計測量患肢的握力。

　　精神方面的考慮

　　診斷網(wǎng)球肘還需要考慮到神經(jīng)結構方面的異常引起的癥狀，如橈神經(jīng)卡壓綜合征和骨間后神經(jīng)壓迫都可以引起肘關(guān)節外側疼痛。

　　有研究發(fā)現 5% 肱骨外上髁炎患者可伴有橈神經(jīng)壓迫，因為橈神經(jīng)深處分支沿著(zhù)旋后肌肌纖維方向的邊緣在 Frohse 弓后面經(jīng)過(guò)。當發(fā)生橈骨頭出現深壓痛和前臂旋后受限表明橈神經(jīng)損傷，而肱骨外上髁壓痛和伸腕關(guān)節受限提示患者有網(wǎng)球肘。骨間后神經(jīng)可在進(jìn)入旋后肌處受壓迫。

　　這類(lèi)神經(jīng)卡壓征的疼痛更分散，而網(wǎng)球肘的疼痛主要集中在肱骨外上髁遠端的前臂肌肉處。在肘關(guān)節伸直位伸中指受限有助于區別神經(jīng)性疾病，但必須判斷有無(wú)橈側腕短伸肌受累。

　　另外，還需要評估頸神經(jīng)根是否受壓。頸部局部觸發(fā)點(diǎn)或慢性肌肉痙攣也可引起網(wǎng)球肘患者樣的疼痛。有研究指出嚴重的慢性頸神經(jīng)受壓可使重復的腕伸肌強度測試陰性。

　　保守治療

　　Nirschl 等把保守治療分為三個(gè)階段，主要是根據急性炎癥期、慢性炎癥期和肌肉力量缺乏期。保守治療的方法較多，有主要以緩解癥狀為目的的，也有病因治療的。但是，由于個(gè)體差異，目前仍無(wú)統一的治療標準。

　　首先進(jìn)行的是對患者的健康教育和糾正錯誤的活動(dòng)方式。而網(wǎng)球肘常見(jiàn)的保守治療方法有超聲波療法、超聲藥物透入療法、電刺激、電離子透入療法、熱療和冷凍療法。而手法療法也可用于治療網(wǎng)球肘，如活動(dòng)患肢或按摩等。

　　另外，伸腕肌的鍛煉恢復等主動(dòng)肌肉力量恢復計劃應該與肩胛部和肩袖肌肉群的鍛煉恢復一起進(jìn)行。有研究者建議可通過(guò)伸腕肌和前臂肌肉的拉伸治療網(wǎng)球肘，腕關(guān)節就像被支撐起來(lái)，頂端翹起，或用反向的作用力拉伸。

　　如果懷疑有神經(jīng)根壓迫，可通過(guò)活動(dòng)關(guān)節、頸椎牽引和手法療法緩解壓迫癥狀。還可通過(guò)注射非甾體類(lèi)抗炎藥、可的松、濃縮血小板血漿等治療網(wǎng)球肘。

　　吊帶支具

　　吊帶支撐主要通過(guò)減少活動(dòng)時(shí)作用于伸腕肌的負荷來(lái)治療網(wǎng)球肘。Struijs 等吊帶支撐治療網(wǎng)球肘未發(fā)現患者疼痛緩解、抓握力恢復等。而半環(huán)形吊帶或反作用力吊帶被推薦用于治療網(wǎng)球肘。半環(huán)形吊帶輔助腕關(guān)節矯形可減少患者提物時(shí)肘關(guān)節角度和改善橈側腕短伸肌的肌電圖。

　　伸展的力量作用于手臂時(shí)，可減少健康人群提物時(shí)橈側腕短伸肌和伸肌總腱的活動(dòng)。當抓握物體時(shí)可使手腕產(chǎn)生伸展力量，這時(shí)需要手臂伸肌穩定腕關(guān)節。

　　在網(wǎng)球肘急性期需佩戴腕伸展位 30° 夾板進(jìn)行日?；顒?dòng)，還可通過(guò)近端肢體功能鍛煉治療網(wǎng)球肘。另外，運動(dòng)時(shí)佩戴反作用力環(huán)形支具有助于減輕不適感。

　　功能鍛煉

　　肌肉力量和靈活性訓練可有效治療網(wǎng)球肘，其中離心力量訓練被認為是最有效的方法。它主要通過(guò)模擬機械性感受器產(chǎn)生有助于肌腱恢復的膠原來(lái)恢復肌腱的力量，還可改善肌腱中膠原隊列和刺激膠原交叉線(xiàn)路的形成，從而增強肌腱的抗張強度。

　　離心力量訓練首先需要把前臂固定好，肘關(guān)節和腕關(guān)節位于伸展位，作握拳狀?；颊哂脤仁职鸦紓韧箨P(guān)節放低，然后再提起到原來(lái)位置。每組重復做 5-15 次，共 3 組，建議每天做。

　　訓練過(guò)程中出現輕微的不舒服是正常的，如果疼痛較嚴重則應立即停止訓練。當患者可以輕松完成訓練后，可通過(guò)增加重力或橡皮筋增加阻力。

　　腕關(guān)節離心力量訓練的另一種方法是通過(guò)把砝碼綁在繩子末端?；颊咄ㄟ^(guò)把手控制砝碼的起降來(lái)完成離心力量訓練，在重復運動(dòng)的間歇期由健側手臂握住把手。

　　研究結果均表明患者疼痛緩解明顯，但是各項研究中訓練的重要性、砝碼的重量和訓練持續的時(shí)間都不同。大部分研究指出 10-15 的訓練次數和為期 6-12 周可獲得良好的療效。

　　另外，還有研究發(fā)現肌肉力量訓練結合其他治療方案，如超聲療法、按摩或矯正治療可有效緩解疼痛和恢復肢體功能。

　　網(wǎng)球運動(dòng)員揮拍擊球主要通過(guò)動(dòng)員肩胛部、肩部和肘部的肌肉，任何一個(gè)部位的肌肉受損傷都會(huì )增加伸腕肌的負荷。長(cháng)期使用電腦的文員也會(huì )由于過(guò)度使用伸腕肌而發(fā)生網(wǎng)球肘。

　　因此，作者認為網(wǎng)球肘的首要治療方案是緩解疼痛、健康教育和近端肌肉鍛煉（網(wǎng)球擊球最重要的部位）。這就包括了肩肘關(guān)節旋轉功能的核心肌肉力量訓練、肩胛部肌肉訓練、抬高 45° 和 90° 的后旋轉訓練和 D1、D2 伸屈的對角線(xiàn)模式（本體感覺(jué)神經(jīng)肌肉易化技術(shù)）。另外，閉鏈和開(kāi)鏈運動(dòng)都可以在治療過(guò)程中使用。

　　濃縮血小板血漿

　　如果上述方法均不能獲得良好的療效，建議注射濃縮血小板血漿（PRP）。PRP 含有細胞生長(cháng)因子和細胞因子，可以促進(jìn)人細胞增殖、分化和成熟。

　　最近有兩個(gè)研究發(fā)現含有白細胞的未激活 PRP 可作為網(wǎng)球肘除手術(shù)治療外的另一治療方案，還獲得了不錯的臨床預后。

　　但是這些研究都沒(méi)有指出 PRP 可緩解網(wǎng)球肘患者疼痛的原因，也沒(méi)發(fā)現肌腱結構的改變。本文作者認為 PRP 通過(guò)改善肌腱和周?chē)∪饨M織的的微血管循環(huán)來(lái)減少疼痛癥狀。

　　手術(shù)治療

　　當網(wǎng)球肘保守治失敗時(shí)，可選擇的手術(shù)治療方案有：切開(kāi)清創(chuàng )修復術(shù)或單純的清創(chuàng )術(shù)、經(jīng)皮減壓術(shù)和關(guān)節鏡清創(chuàng )術(shù)。無(wú)論選擇哪種手術(shù)方法，手術(shù)治療的原則是一致的：清除橈側腕短伸肌處退行性變性的組織（如果累及伸肌總腱，也應清除）。

　　總的來(lái)說(shuō)，大部分網(wǎng)球肘患者術(shù)后癥狀緩解明顯。Nirschl 等對 130 名行切開(kāi)清創(chuàng )術(shù)的網(wǎng)球肘患者進(jìn)行了長(cháng)達 10 年的隨訪(fǎng)，結果顯示有 97% 的患者癥狀明顯改善，93% 的患者可恢復到患病前的運動(dòng)水平。而 Thorton 等通過(guò)改良 Nirschl 的手術(shù)技巧，用縫線(xiàn)錨定物把修復后的肌腱固定在肱骨外上髁，術(shù)后患者的抓握力獲得良好的恢復。

　　關(guān)節鏡下清創(chuàng )術(shù)治療網(wǎng)球肘也可獲得同樣的療效，而且還可同時(shí)處理關(guān)節內的病變，因為 Szabo 等的研究發(fā)現有 44% 的患者合并有關(guān)節內的病變。關(guān)節鏡治療的另一個(gè)優(yōu)勢是可短時(shí)間內回到工作崗位（平均 11 天）。

　　關(guān)于兩種手術(shù)方法的療效比較的研究也不少。Solheim 等對 300 名網(wǎng)球肘患者進(jìn)行了 3-6 年的隨訪(fǎng)，雖然兩組均獲得良好的臨床預后，但是關(guān)節鏡組的平均肩、臂、手功能障礙評分（Quick DASH）更高，而且術(shù)后患者功能恢復得更好。Peart等的研究也得到相同的結果，而且關(guān)節鏡組術(shù)后重返工作崗位的時(shí)間更短。

　　過(guò)度清創(chuàng )可損傷肘關(guān)節外側副韌帶導致后外側旋轉不穩定。關(guān)節鏡下清創(chuàng )術(shù)中可通過(guò)保持外側副韌帶平行于橈骨頭上半部分，這樣可以很好地保護外側副韌帶。還有研究發(fā)現異位骨化和切口遠端麻痹等并發(fā)癥。

　　手術(shù)技巧

　　患者仰臥于手術(shù)臺上，患肢外展放在手部專(zhuān)用手術(shù)桌上，墊起肩胛骨。止血帶綁在上臂，消毒鋪巾。先用 esmarch 止血帶驅血后，再充氣止血帶。

　　在肱骨外上髁前側向遠端作一 2-3cm 的切口，可見(jiàn)一平面前界為橈側腕長(cháng)伸肌，后界為伸肌總腱，把橈側腕長(cháng)伸肌向前面分離，這樣就可暴露下面的橈側腕短伸肌。

　　由于退行性變的組織呈淺灰色，很容易與健康的肌腱組織區分開(kāi)來(lái)，因此完全切除病變組織并不困難。另外，劃痕試驗可以用來(lái)判斷清創(chuàng )是否徹底。

　　再把小的縫線(xiàn)錨定物塞入肱骨外上髁，徹底沖洗手術(shù)區域的骨屑，以免發(fā)生異位骨化。用縫線(xiàn)錨定物把修復好橈側腕短伸肌固定在肱骨外上髁。最后，逐層關(guān)閉傷口，后側夾板固定一周即可。

　　術(shù)后恢復

　　術(shù)后系統全面的康復計劃是獲得良好的功能恢復的關(guān)鍵，其中一位有豐富經(jīng)驗的物理治療師是重中之重。手術(shù)醫生與物流治療師的交流非常重要，因為康復過(guò)程需要考慮到手術(shù)的方法、軟組織的情以及手術(shù)醫生對康復的了解。

　　對于希望可以恢復運動(dòng)的患者，必須達到各向的運動(dòng)時(shí)無(wú)疼痛和手法肌力檢查或等速肌力測試提示肌肉強度好（至少達到健側肢體的 85%）。還需通過(guò)手持的測力計進(jìn)行捉握力測試（至少達到健側肢體的 85%）。

　　在重返運動(dòng)階段，需逐漸進(jìn)行抽擊地板球、發(fā)球和根據患者的反應監測運動(dòng)的量。剛開(kāi)始時(shí) 15-20 分鐘一次，然后根據患者的忍耐程度逐漸增加運動(dòng)的時(shí)間，但是禁止連續兩天運動(dòng)。

　　作者認為一位專(zhuān)業(yè)的網(wǎng)球教練指導對患者網(wǎng)球肘的預防和康復治療很有意義。另外，綜合能力的訓練恢復和輔助的下肢肌肉鍛煉等對整個(gè)網(wǎng)球訓練的過(guò)程也很重要。

　　結論

　　網(wǎng)球肘發(fā)生肱骨外上髁疼痛的原因很多，但是目前仍無(wú)標準的治療方案。大部分患者經(jīng)保守治療后可獲得癥狀緩解和功能恢復，剩下的患者經(jīng)手術(shù)治療也可以獲得不錯的臨床預后?？傊?，最適合的運動(dòng)方法和運動(dòng)量以及網(wǎng)球肘的治療方法還需要更多的研究證明。