本文集中匯總了同濟大學(xué)附屬同濟醫院足踝外科俞光榮教授發(fā)表的文章和相關(guān)觀(guān)點(diǎn)，對新鮮跟骨骨折治療相關(guān)的骨折評估、分型、治療等方面進(jìn)行了系統概要總結。

跟骨骨折手術(shù)治療的發(fā)展歷程

●19世紀，基本采用非手術(shù)治療，以防止出現威脅生命的感染為基本目標;

●1931年，B?hler倡導切開(kāi)復位內固定治療跟骨骨折;

●1948年，Palmer采用外側入路切開(kāi)復位內固定聯(lián)合植骨治療跟骨骨折;

●近20年，手術(shù)治療尤其是微創(chuàng )治療跟骨骨折取得了顯著(zhù)的進(jìn)步和成果。

跟骨骨折的評估

●跟骨骨折的確診并不困難，其嚴重性的評估則需要較為完善和詳細的檢查;

●X線(xiàn)檢查為首要也是最重要的手段，內容包括：跟骨側位片、軸位片、Broden位片和足前后位片;

●CT檢查能對跟骨骨折的嚴重程度作出準確判斷，同時(shí)還能發(fā)現隱匿性骨折和微小骨折，并對治療起到指導作用

●MRI可以評估韌帶肌腱和軟骨損傷情況。

1.跟骨骨折的X線(xiàn)檢查與評估

●側位片可提供的信息最多：B?hler角減小、Gissane角增大、后關(guān)節面雙重影的提示，側位片還用于評估跟骨高度、長(cháng)度的變化;

●軸位片有助于評估跟骨骨折后縱軸縮短、橫向增寬、后關(guān)節面移位及內/外翻成角情況;

●Broden位片可評估跟距后關(guān)節面的較好方法，用于術(shù)中評估關(guān)節面骨折復位情況;

●足前后位片可顯示累及跟骰關(guān)節的骨折或跟骨撕脫性骨折，同時(shí)可提示足部其他部位骨折。

2.跟骨骨折的CT檢查與評估

●冠狀面能很好地顯示跟距關(guān)節面、跟骨高度、跗竇底及載距突的改變;

●矢狀面能很好顯示后關(guān)節面及跟骰關(guān)節累及情況，同時(shí)評價(jià)B?hler角和Gissane角及跟骨高度變化;

●水平面能顯示跟骰關(guān)節和跟骨寬度變化。

跟骨骨折的分型

●目前文獻報道的跟骨骨折分型有58種，與臨床預后符合率最高的有4種，分別為Essex-Lopresti分型、Crosby分型、Sanders分型和Zwipp分型;

●Essex-Lopresti分型基于X線(xiàn)，其他均基于CT技術(shù);

●Essex-Lopresti分型和Sanders分型在臨床應用最為廣泛，兩者結合使用能較為準確地判斷跟骨骨折的損傷嚴重程度。

治療方法

1.治療指征的選擇

●保守治療主要針對跟骨關(guān)節外骨折移位較小且閉合復位良好、關(guān)節內骨折無(wú)明顯移位(SandersⅠ型)以及軟組織或全身條件差，不適合手術(shù)的患者;

●目前多將關(guān)節內骨折移位＞2mm作為手術(shù)干預的指征(研究顯示，關(guān)節面移位＞1mm便會(huì )產(chǎn)生應力分布改變);

●對于關(guān)節外骨折，如產(chǎn)生明顯后足內/外翻、足弓塌陷、跟骨變寬或短縮，應該考慮手術(shù)干預;

●對于SandersⅣ型骨折，關(guān)節面損傷嚴重，可考慮Ⅰ期距下關(guān)節融合;

2.手術(shù)時(shí)機的選擇

●待水皰愈合、皮紋征陽(yáng)性等軟組織情況穩定后方可考慮常規手術(shù);

●部分軟組織條件或全身情況不允許，也可以延遲到傷后3～4周手術(shù);

●微創(chuàng )手術(shù)，時(shí)機可適當提前，便于間接復位。

3.手術(shù)方式的選擇

●可分為閉合復位外固定、閉合復位小切口內固定、關(guān)節鏡輔助復位經(jīng)皮或小切口內固定、切開(kāi)復位內固定(ORIF)以及Ⅰ期距下關(guān)節融合;

●閉合復位可以減少軟組織損傷程度，但對于復雜骨折存在復位不充分的風(fēng)險;

●小切口閉合或切開(kāi)復位能較好的復位骨折且早期手術(shù)，但骨折類(lèi)型的選擇性較高，適用于SandersⅡ,Ⅲ型骨折;

●關(guān)節鏡輔助復位內固定也是一種較好的治療選擇，但技術(shù)要求較高;

●外側L型擴大切口ORIF可直視下解剖復位、堅強內固定、直接植骨，但軟組織并發(fā)癥發(fā)生率較高,注意切口的保護和護理;

●嚴重粉碎性骨折(SandersⅣ型)，可閉合復位或切開(kāi)復位一期距下關(guān)節融合。

由于術(shù)前設計得當，術(shù)中透視設備和方法的改善，目前小切口等微創(chuàng )方法呈現上升趨勢，大大降低切口并發(fā)癥，但仍要進(jìn)行解剖復位關(guān)節面、恢復跟骨長(cháng)度、高度和寬度及Gissane角和B?hler角。

4.術(shù)中關(guān)鍵技術(shù)要點(diǎn)

●復位前跟骨結節牽引可避免暴力撬撥導致的骨質(zhì)缺損;復合使用撐開(kāi)器，便于恢復跟骨長(cháng)度和高度

●恢復Gissane角關(guān)鍵在于正確恢復向前傾斜和下沉的后關(guān)節面;

●恢復B?hler角關(guān)鍵在于恢復上移短縮的跟骨粗隆骨折塊和抬高復位下沉的后關(guān)節面;

●應盡力復位距下關(guān)節面的解剖關(guān)系;

●恢復跟骨長(cháng)度短縮關(guān)鍵在于向后、向下?tīng)坷瓘臀桓谴致」钦蹓K;

●恢復跟骨體寬度關(guān)鍵在于抬高后關(guān)節面，并向內擠壓外膨的外側壁，糾正外翻成角;

●糾正縮小的距骨傾斜角關(guān)鍵在于復位和抬高跟骨丘部。

●良好的軸位透視有助于評估復位情況

跟骨關(guān)節外骨折的治療

1.跟骨體骨折

如果骨折無(wú)明顯移位，可采用石膏固定,由于采取保守治療，骨折穩定性較差，應注意避免早期負重，防止骨折移位和復位丟失。如果隨訪(fǎng)時(shí)，發(fā)現骨折明顯移位，應及時(shí)糾正，必要時(shí)可行手術(shù)干預。

手術(shù)治療可在透視下對骨折進(jìn)行撬撥復位，并經(jīng)皮螺釘固定。

2.跟骨后結節骨折

分為撕脫性骨折、鳥(niǎo)嘴樣骨折和內外側突骨折。對于部分跟骨后結節骨折，如果無(wú)顯著(zhù)移位(分離移位＜1cm)，可采取保守治療。對于骨折塊較大，且移位顯著(zhù)時(shí)(多為撕脫性骨折即鳥(niǎo)嘴樣骨折)，可觀(guān)察到足跟部有骨性隆起及嚴重的軟組織激惹癥，因此體格檢查時(shí)必須仔細評估足跟部的軟組織情況，當出現開(kāi)放性損傷或皮膚蒼白、有張力性水泡形成時(shí)，必須進(jìn)行急診手術(shù)。

手術(shù)治療跟骨結節撕脫骨折的方法包括：螺釘固定、鋼板固定、克氏針張力帶固定、錨釘固定、外固定架固定、骨折塊切除等，最常用的是螺釘固定。