跟骨骨折是臨床常見(jiàn)的骨折，絕大部分為關(guān)節內骨折，處理上盡可能的恢復跟距關(guān)節面的平整以及恢復跟骨的形態(tài)已經(jīng)形成共識！

要達到以上目標，手術(shù)切開(kāi)復位內固定往往是跟骨骨折必然的選擇！開(kāi)放手術(shù)的最大困難是無(wú)論如何顯露都不夠不充分，不能清楚的看到關(guān)節面；最大風(fēng)險是傷口的壞死，絕大部分手術(shù)醫生都會(huì )遇到這種棘手的情況。

要避免這些問(wèn)題只能改變方法、轉變思路，關(guān)節鏡微創(chuàng )手術(shù)肯定能夠避免傷口壞死的難題，但是全關(guān)節鏡下能夠處理解剖如此復雜的骨折嗎？答案是肯定而且是不可置疑的！

全關(guān)節鏡下治療跟骨骨折有理論基礎嗎？基礎就是局部的解剖！跟骨后關(guān)節面最大也最重要，絕大部分的跟骨骨折均經(jīng)過(guò)后關(guān)節面，而踝關(guān)節鏡是可以非常簡(jiǎn)單而又非常清楚的顯示此部位的，這就為骨折的復位以及固定提供了可能！

手術(shù)基本技術(shù)

俯臥位，小腿下段稍墊高，足部懸空于手術(shù)臺遠側，方便踝關(guān)節屈伸。建立踝關(guān)節后外側入路，置入關(guān)節鏡，關(guān)節鏡監視下建立后內側入路，置入刨刀，將踝關(guān)節后方的滑膜等組織刨除，就能夠清楚的顯示踝關(guān)節后方特別是跟距關(guān)節后方。

骨折復位固定技術(shù)

（1）撬撥技術(shù)：撬撥是跟骨骨折常用的復位技術(shù)，全關(guān)節鏡下治療中撬撥也必不可少。

（2）牽引技術(shù)：牽引是骨折復位常用的技術(shù)，跟骨骨折的復位也經(jīng)常需要使用，可以在跟骨結節處橫穿一枚骨圓針作為牽引，也可以用大的針式復位鉗鉗夾牽引，針式復位鉗還有將橫向分離的骨折塊復位作用。

（3）經(jīng)皮穿釘固定技術(shù)：骨折復位后可以使用經(jīng)皮穿入的克氏針骨折固定，但建議經(jīng)克氏針擰入空心螺釘骨折，便于術(shù)后護理及活動(dòng)。

典型病例

病例1：患者女性，45歲，車(chē)禍致傷右跟部腫痛4小時(shí)入院，DR及CT：跟骨粉碎骨折，關(guān)節面不平。關(guān)節鏡監視下骨折復位，外側塌陷的骨折塊撬撥復位，多枚克氏針臨時(shí)固定，電視透視及關(guān)節鏡檢查滿(mǎn)意后選擇合適的克氏針，擰入3枚空心螺釘固定。

病例2：患者男性，37歲，跌傷左跟部腫痛活動(dòng)困難1天入院，DR：跟骨舌形骨折。關(guān)節鏡監視下利用鉗夾復位，2枚克氏針臨時(shí)固定，電視透視及關(guān)節鏡檢查骨折復位滿(mǎn)意后經(jīng)克氏針擰入空心螺釘固定。

病例3：患者男性，42歲，墜落致傷右足跟部腫痛2小時(shí)入院，DR及CT：跟骨粉碎骨折，關(guān)節面塌陷。關(guān)節鏡監視下復位，雙針式復位鉗鉗夾牽引并骨圓針撬撥復位，多枚克氏針臨時(shí)固定，電視透視及關(guān)節鏡檢查骨折復位滿(mǎn)意后改3枚空心螺釘固定。

注意問(wèn)題

首先要選擇好適應癥，并非所有的跟骨骨折都適合關(guān)節鏡下治療，關(guān)節鏡適合于部分跟骨A、B型骨折，嚴重的跟骨A、B型骨折及C型骨折是禁忌。其次要明確屈拇長(cháng)肌腱是踝關(guān)節鏡后方的操作界面，在肌腱的外側操作絕對安全，跨越到內側有風(fēng)險。

總之，關(guān)節鏡下治療跟骨骨折是一種微創(chuàng )手術(shù)，一般不存在傷口問(wèn)題。但需要手術(shù)醫生有嫻熟的關(guān)節鏡技術(shù)以及豐富的跟骨骨折處理經(jīng)驗，就關(guān)節鏡本身而言也有局限性，僅能處理一下相對簡(jiǎn)單的跟骨骨折，嚴重粉碎的跟骨骨折關(guān)節鏡無(wú)能為力！