1911年，法國放射學(xué)家EtinneDestot首先使用Pilon一詞來(lái)描述脛骨遠端關(guān)節骨折線(xiàn)向近端延伸5cm范圍內的干骺端解剖區域。Pilon為法語(yǔ)，其原意是藥師用來(lái)粉碎和研磨的缽杵，脛骨遠端與之非常相像。

什么是Pilon骨折?

Pilon骨折為發(fā)生于脛骨遠端并累及關(guān)節面，由垂直暴力合并或不合并扭轉暴力導致的骨折，常表現為干骺端的壓縮和關(guān)節面的粉碎。

它是踝部的復雜骨折，以高能量損傷、不穩定、軟組織損傷嚴重為特點(diǎn)。

臨床手術(shù)復雜，并發(fā)癥常見(jiàn)且嚴重。一旦治療失敗，常常帶來(lái)災難性的后果，如截肢、嚴重創(chuàng )傷性關(guān)節炎后期再關(guān)節融合等。

Pilon骨折可否保守治療?

1.分型

(1)分型的目的：協(xié)助診斷、指導治療及判斷預后。

(2)脛骨Pilon骨折Rüedi-Allg?wer分型

該分型以CT為基礎，側重描述脛骨遠端關(guān)節面的粉碎程度，未涉及干骺端骨折的類(lèi)型及受傷機制。

Ruedi-Allgower分型的缺點(diǎn)：不涉及損傷機制；幾乎不包括干骺端、伴隨骨折情況，過(guò)于籠統簡(jiǎn)單，難以指導治療。

(3)脛骨Pilon骨折AO-OTA分型

(4)脛骨Pilon骨折綜合法分型

2.保守治療指征

(1)指征：Ruedi-Ⅰ型骨折，骨折無(wú)明顯移位，軟組織損傷不嚴重；關(guān)節面解剖形態(tài)正常的嚴重粉碎骨折；全身情況較差，不允許手術(shù)治療。

(2)方法：閉合復位后石膏固定、跟骨牽引(6～8周)、外固定器固定。

3.手術(shù)治療指征

(1)開(kāi)放性骨折

(2)骨折伴有血管損傷

(3)關(guān)節面骨折移位＞2mm，或臺階＞1mm

(4)不能接受的下肢力線(xiàn)改變

脛距關(guān)節面的對合不良，很容易引起骨性關(guān)節炎。

手術(shù)治療策略

Pilon骨折的治療目的：軟組織保護、恢復下肢力線(xiàn)、解剖復位關(guān)節面。

1.手術(shù)時(shí)機

(1)急診處理：脫位→復位固定；開(kāi)放性骨折；合并血管損傷；骨筋膜室綜合征。

(2)一期：(恢復肢體長(cháng)度和力線(xiàn))跟骨牽引；外固定；腓骨骨折復位內固定、脛骨后踝骨折有限切開(kāi)復位內固定；預防血栓。

(3)二期：約10—14天后，脛骨骨折切開(kāi)復位內固定。

(4)二期手術(shù)的軟組織條件為：手術(shù)部位的淤血吸收，骨折水皰處出現表皮再生，開(kāi)放性骨折的傷口愈合且沒(méi)有感染，軟組織水腫消退且皮膚出現皺縮。

2.手術(shù)入路

(1)最大限度顯露骨折線(xiàn)

(2)最少的手術(shù)入路解決所有骨折

(3)避開(kāi)軟組織條件差的區域

(4)受傷的機制

(5)鋼板放置位置

骨折為內翻畸形，選用內側支撐鋼板，使用前內側入路；

骨折為外翻畸形，選用外側支撐鋼板，使用前外側入路；

兩切口距離至少5～7cm。

3.固定物選擇

(1)外架指征：軟組織情況不良；骨折粉碎、骨缺損；多發(fā)傷；存在手術(shù)禁忌。

大部分作為分期治療的首期治療。外架固定針一定要超出內固定鋼板的位置(鋼板不能跨外架固定針固定，增加感染機率)。

(2)內固定應用原則

(3)內固定物選擇

骨折固定穩定性

LC—DCP有限接觸動(dòng)力加壓鋼板；

角鋼板；

LCP鎖定加壓鋼板；

拉力螺釘。

(4)內固定的選擇

鎖定鋼板：用于嚴重粉碎的干骺端、骨質(zhì)疏松

解剖鋼板：既適用于B型骨折也適用于C型骨折

中和鋼板：主要適用于B型骨折

B型骨折只需要1塊鋼板；

C型骨折有明顯的干骺端粉碎，通常需要同時(shí)應用前外側和內側脛骨遠端鋼板，由于內側皮膚較薄，單獨使用前外側鎖定鋼板可以不再加用內側鋼板。

由于局部軟組織條件不允許而不能使用支撐鋼板的，可以使用鎖定鋼板進(jìn)行固定，可以不直接放在需要支撐的骨折處，而是放在對側，依靠鎖定釘來(lái)提供穩定。

B1、2型骨折可采用支撐鋼板固定，B3型采用鎖定支撐鋼板為好

C1、2型骨折采用鎖定鋼板或普通雙鋼板固定

C3型骨折采用鎖定鋼板、普通雙鋼板或外固定架結合有限固定

應用普通鋼板固定C3型要注意良好的鋼板塑形

4.手術(shù)順序

(1)腓骨骨折

一期處理；

恢復腓骨長(cháng)度和旋轉能提供外側穩定。

(2)脛骨關(guān)節面

骨折塊較大→拉力螺釘、粉碎性→克氏針+接骨板；

“由后向前，由外向內”的順序；

解剖復位。

(3)脛骨干骺端

二期處理；

力線(xiàn)、長(cháng)度、旋轉。

5.鋼板放置原則

關(guān)節面粉碎程度以及干骺端、骨干骨折類(lèi)型

(1)常規利用鋼板的支撐作用，放置在脛骨干骺端的壓力側；

(2)根據關(guān)節面的骨折塊決定鋼板放置位置；

(3)除主力鋼板外，盡量減少內置物(減少軟組織問(wèn)題)；

(4)軟組織條件不允許→外固定架OR鎖定鋼板(橋接作用)可置入任何位置；

(5)脛骨大部分鋼板放置在前外側，腓骨大部分放置在后側或后外側。

鋼板位置

復位脛骨遠端關(guān)節面時(shí)，需要辨認3個(gè)主要的骨折塊：Volkmann骨塊、Chaput骨塊和內踝骨塊。

關(guān)節面復位要由后向前、由外向內的順序進(jìn)行，后方的Volkmann骨塊是復位的關(guān)鍵。

后內/后外側入路；

主要接骨板置于脛骨遠端后側。

前外側入路；

主要接骨板置于脛骨遠端前側或前外側。

手術(shù)并發(fā)癥

皮膚壞死、固定失敗、骨不連(植骨)、關(guān)節面復位不良(術(shù)后CT)。

總結

1.軟組織、力線(xiàn)、關(guān)節面

2.分期治療

3.術(shù)前CT評估關(guān)節面粉碎程度

4.預防血栓

5.手術(shù)入路的選擇

6.板放在壓力側