三枚空心拉力螺釘平行固定是股骨頸骨折最常見(jiàn)的內固定方法，但對于PauwelsⅢ型、股骨頸后內側粉碎及嚴重骨質(zhì)疏松的股骨頸骨折患者，傳統三枚空心拉力螺釘平行固定容易失敗。如Pauwel'sⅢ型股骨頸內固定術(shù)后的總體翻修率高達18％[Slobogean2015]。本文就股骨頸骨折內固定穩定性的優(yōu)化問(wèn)題進(jìn)行簡(jiǎn)單綜述：

幾種不穩定的股骨頸骨折類(lèi)型：

PauwelsⅢ型

垂直剪力大，易內翻、固定失敗、骨不連。

內翻、斷釘

股骨頸粉碎骨折

（尤其股骨頸后內側粉碎者）

嚴重骨質(zhì)疏松

傳統固定理念

正三角平行空心釘

（Triangleconfigurationinparallelwiththeneck）

平行置釘、滑動(dòng)加壓。

貼邊固定,通過(guò)骨皮質(zhì)，對骨質(zhì)疏松者穩定性尤其重要（下圖示）：

優(yōu)點(diǎn)：

兩枚螺釘靠近骨質(zhì)堅硬的股骨矩，固定較牢固，可有效對抗股骨頸內側的壓應力，防止退釘。

缺陷：

A.由于股骨頸上寬下窄，正三角固定時(shí)螺釘間距小，應力相對集中，會(huì )增加轉子下骨折的發(fā)生概率。因此，正三角形固定應避免在小轉子以下進(jìn)釘。

B.僅靠一枚螺釘固定張力側骨小梁，抗剪切能力較弱。

倒三角平行空心釘

（Invertedtriangleconfigurationinparallelwiththeneck）

是目前最常見(jiàn)的內固定方式。

平行置釘、滑動(dòng)加壓（同正三角）。

貼邊固定通過(guò)骨皮質(zhì)，對骨質(zhì)疏松者尤其穩定（下圖示）：

優(yōu)點(diǎn)：

A.倒三角增強了對股骨頸外側張應力的抵抗，能耐受更高的垂直負荷，力學(xué)穩定性更佳。

B.倒三角固定更符合股骨近端上寬下窄的解剖特點(diǎn)，置釘較為容易，且三枚螺釘分散，更有利于局部的生物力學(xué)固定。

缺點(diǎn)：

倒三角固定時(shí)，上方的兩枚螺釘會(huì )破壞股骨頭的血供，從而增加股骨頭壞死的風(fēng)險。

髓內釘固定

（Intramedullarynailfixation）

對于合并股骨干骨折的股骨頸骨折，選擇髓內釘較其它固定方式有優(yōu)勢。

動(dòng)力髖螺釘

（Dynamichipscrew,DHS）

比較適合骨質(zhì)疏松及基底骨折質(zhì)部分的股骨頸骨折（坎貝爾12版，pp2572）。

也可全螺紋釘防旋，以減少過(guò)度加壓導致的股骨頸短縮，但增加了不愈合的風(fēng)險。

股骨近端鎖定鋼板

(Proximalfemorallockingplate,PFLP)

比較適合嚴重骨質(zhì)疏松及股骨頸粉碎骨折者(坎貝爾12版)；但由于鎖定固定缺乏滑動(dòng)加壓，易致骨不連。

角翼鋼板

（bladescrew）

較少使用，偶用于翻修和外翻截骨固定。

上圖股骨頸骨折空心釘固定失敗，內翻畸形、不愈合。行轉子間外翻截骨翻修術(shù)改用角翼鋼板固定（坎貝爾12版，pp2736）。

優(yōu)化固定新理念

角穩定滑動(dòng)髖鋼板

（Telescopinghipplate）

該固定方式將角穩定與滑動(dòng)加壓結合起來(lái)。但文獻報道：骨不連/再移位：15.4%；頭壞死：11.1%；轉THA：20.7%[Mir2015]。

（Telescopinghipplate）

與TargonFN相似，是ZimmerBiomet研發(fā)的新產(chǎn)品，尚需多中心臨床對照實(shí)驗驗證。

第4枚橫形拉力螺釘

（The4thtranverselagscew）

第4枚橫形拉力螺釘垂直于PauwelsⅢ型骨折線(xiàn)，能對垂直的骨折面起到加壓作用，可明顯增加平行螺釘固定的穩定性。

在股骨頸內后側粉碎骨折者，骨折不穩定，增加第4枚橫形螺釘也可明顯增加固定的穩定性。

雙平面固定

（又稱(chēng)“F”固定技術(shù)）

(biplanedouble-supportedscrewfxation，BDSF技術(shù))

螺釘分布在前后位X線(xiàn)片呈字母“F”形而得名。

優(yōu)點(diǎn)：

A.遠端空心釘大角度強斜置人，增加了股骨干支撐處的力臂，保證了兩支撐點(diǎn)間足夠大的距離，從而降低兩支撐點(diǎn)的壓力負荷（如下圖示）：

B.雙支撐點(diǎn)、雙平面固定具備較強的抗壓和抗剪力作用，生物力學(xué)性能優(yōu)越，尤其適用于骨質(zhì)疏松患者（如圖示）:

C.增加了螺釘間距，有效避免應力集中，降低螺釘退出、斷裂等風(fēng)險。

缺點(diǎn)：

A.螺釘置入有一定難度，沿股骨頸切線(xiàn)置入時(shí)有損傷皮質(zhì)導致醫源性骨折的風(fēng)險。

B.在股骨頭內分散的螺釘置入有增加股骨頭缺血性壞死的風(fēng)險。

內側支撐鋼板

（medialbuttress）

Medialbuttress是指在股骨頸骨折解剖復位、平行拉力釘常規加壓后，于股骨頸下內側、放置一塊3-4孔三分之一管型鋼板、重建鋼板或其它微型鋼板，在緊靠骨折尖下方打入一枚穿過(guò)雙層皮質(zhì)的防滑螺釘（Buttressscrew），再在遠、近側根據情況打入第二枚或更多螺釘。這樣，通過(guò)鋼板的支撐作用可將骨折斷端間的垂直剪切力轉化為利于骨折愈合的壓應力（圖1）。這種應力轉化有利于預防垂直型不穩定股骨頸骨折常見(jiàn)的內翻塌陷及不愈合并發(fā)癥[Mir2015]。

后記

文獻報道，PauwelsⅢ型股骨頸骨折多由高能量損傷所致，多為青壯年患者。由于垂直剪力較大，易于內翻，固定失敗。其骨不連達16-59%；股骨頭壞死率達11-86%[Protzman1976;Liporace2008]。傳統的多枚空心釘平行加壓固定并不能完全解決穩定性問(wèn)題，近年來(lái)出現了一些新的優(yōu)化固定理念及其固定方式，有部分與傳統固定方式進(jìn)行了固定強度的比較（如下圖示）；有的尚未得到大樣本、多中心的臨床隨機對照實(shí)驗（RCTs）,僅供參考。