隨著(zhù)人口老齡化，股骨轉子間骨折越來(lái)越常見(jiàn)。通常這些骨折發(fā)生于體弱多病的老年人，并因此而喪失自理能力，甚至危及生命。有效的治療措施對提高骨折愈合率，降低并發(fā)癥發(fā)生率是非常重要的。

為降低手術(shù)失敗率及提高療效，本文針對股骨轉子間骨折總結出10大技巧，現綜述如下：

十大招數

1.尖-頂距（Tip-to-ApexDistance,TAD）<25mm

無(wú)論用髓內釘或釘板系統，TAD是評估頭釘深度和居中程度的重要指標；也是預測反轉子骨折固定成功最重要的指標。過(guò)去，舊的理論主張偏下、偏后置釘，這樣會(huì )使前、上股骨頭內保留較多骨量，但會(huì )增加TAD，現代理論建議避免。

2.“沒(méi)有外側壁，就沒(méi)有髖螺釘”

"NoLateralWall,NoHipScrew"

累及外側壁的股骨近端骨折，如反轉子及經(jīng)轉子骨折，如果使用滑動(dòng)髖螺釘，由于缺乏外側壁的骨性支撐，會(huì )發(fā)生股骨干向內側移位及股骨近端骨塊向外側移位。這種移位會(huì )導致畸形、骨不連、頭釘切出（cutout）。

文獻報道反轉子骨折用滑動(dòng)髖螺釘固定的失敗率高達56%[HaidukewychGJ2001]。雖然股骨近端鎖定鋼板（proximalfemorallockingplate，PFLP）、95°角的DCS也可使用，充當外側皮質(zhì)的假體，但對更復雜的股骨近端骨折，這些釘板系統并不適合。對反轉自骨折，髓內釘較DCS有優(yōu)勢；但髓內釘與PFLP的優(yōu)、劣對比尚有爭議。

3.“了解不穩定轉子間骨折類(lèi)型，并行髓內釘固定”

“KnowtheUnstableIntertrochantericFracturePatterns,andNailThem”

常見(jiàn)四種明顯不穩定類(lèi)型（下圖）

對這幾種明顯不穩定骨折，選擇髓內釘較滑動(dòng)髖螺釘有諸多優(yōu)勢：

中心性固定比DHS等釘板系統的偏心性固定力臂較短；

髓內釘還能有效抵抗通過(guò)股骨矩的較高應力，而這部分應力在不穩定骨折者完全由內植物承受；

髓內釘還能防止股骨干內移，這是經(jīng)轉子、反轉子骨折常見(jiàn)的并發(fā)癥。

4.“注意股骨干前弓”

“BewareoftheAnteriorBowoftheFemoralShaft”

股骨前弓會(huì )隨年齡而增大。多數髓內釘有一定的前弓設計，一般曲率半徑<2m（1.5-2.2m）。如對前弓較大、骨質(zhì)疏松的患者使用較直的髓內釘，則有撞擊、甚至穿出遠端前皮質(zhì)的風(fēng)險；另外，前弓較大時(shí)，主釘遠端容易緊挨在股骨前皮質(zhì)，遠端鎖定后導致應力集中，進(jìn)而在術(shù)后康復階段發(fā)生應力性骨折。

如果選擇的長(cháng)釘不能順利插入，應進(jìn)行股骨側位透視、了解遠端情況，而不是用錘子勉強打入，否則有可能造成醫源性骨折。

5.“經(jīng)大轉子尖的主釘，進(jìn)釘點(diǎn)應略偏內”

“WhenUsingaTrochantericEntryNail,StartSlightlyMedialtotheExactTipoftheGreaterTrochanter“

軟組織、巾單等的影響及反復的髓擴插入、擴髓，易致入口逐漸偏外擴大，這樣可導致偏外置釘，由此導致骨折近端內翻、頭釘偏高。因此，建議緊挨大轉子尖內側進(jìn)針。在透視下，髓擴能完全包括在近端股骨皮質(zhì)內，再開(kāi)始小心擴髓，這樣可避免偏外置釘。

6.“不要對未復位的骨折進(jìn)行擴髓”

“DoNotReamanUnreducedFracture“

由于股骨近端髓腔較寬、骨質(zhì)較疏松，粗隆間骨折不像長(cháng)骨干骨折，復位不良是不會(huì )通過(guò)擴髓或插釘而改善，因此不要對復位不良的粗隆間骨折進(jìn)行擴髓和插釘。擴髓、插釘前骨折復位啥樣、之后還是啥樣。

如果骨折不能閉合復位，建議經(jīng)皮或輔助小切口，通過(guò)骨鉤、頂棒、復位鉗進(jìn)行復位，然后再進(jìn)行擴髓。

7.“注意主釘插入通道，不要錘擊”

“BeCautiousAbouttheNailInsertionTrajectory,andDoNotUseaHammertoSeattheNail“

如果進(jìn)針點(diǎn)、擴髓合適，應該可獲得一個(gè)垂直插釘的通道，但這在肥胖患者比較困難。如果斜角進(jìn)釘，釘子本身會(huì )對較疏松的外側骨質(zhì)造成影響，進(jìn)而可能偏外置釘。

需要提醒的是，主釘一般可通過(guò)徒手插入（通過(guò)快速來(lái)回旋轉連接主釘的近端瞄準臂推進(jìn)），盡量避免使用錘子進(jìn)行敲擊打入，以免造成醫源性骨折。如果主釘不能徒手插入，需要錘子敲擊的話(huà)，說(shuō)明這本身是有問(wèn)題的，需要分析原因，是否需要進(jìn)一步擴髓（加大、加深），以免主釘卡在股骨干遠端髓腔；或因髓釘前弓與股骨前弓不匹配發(fā)生了主釘末端在股骨遠端前皮質(zhì)的撞擊。分析具體原因，針對性地解決，但堅決不能用錘子勉強打入。

8.“避免內翻成角—可通過(guò)大轉子尖與股骨頭中心的相對位置判斷”

“AvoidVarusAngulationoftheProximalFragment—UsetheRelationshipBetweentheTipoftheTrochanterandtheCenteroftheFemoralHead“

內翻成角可導致力臂增加而致負重后固定失敗的風(fēng)險增加；內翻成角也可致頭釘偏上固定而增加切出的風(fēng)險。粗隆間骨折的頸干角有時(shí)很難判斷，但一般髓內釘的頸干角是130°，這點(diǎn)需要了解。而判斷骨折有無(wú)內、外翻，可通過(guò)大轉子尖與股骨頭中心的相對位置來(lái)估計，正常頸干角，二者在同一水平面。如果股骨頭中心低于大轉子尖，則說(shuō)明骨折內翻，反之為外翻。

9.“如果骨折存在軸向或旋轉不穩，盡可能用長(cháng)釘，偏遠端鎖定”

“WhenNailing,LocktheNailDistallyiftheFractureIsAxiallyorRotationallyUnstable“

大多數不穩定骨折需要加長(cháng)髓內釘固定。對無(wú)移位或移位較小的骨折雖然可用短釘，但有繼發(fā)轉子下應力性骨折的可能。因此，對那些代謝性、病理性骨折、易于摔倒的老年患者，選擇加長(cháng)髓內釘進(jìn)行全端股骨保護正在成為一種處理共識。

10.“用髓內釘時(shí)，避免過(guò)度牽引”

“AvoidFractureDistractionWhenNailing“

經(jīng)轉子和反轉子骨折用髓內釘固定時(shí)，過(guò)度牽引造成的骨折分離和旋轉畸形比較常見(jiàn)，這會(huì )造成骨性接觸減少，導致骨折不愈合及內固定失敗風(fēng)險增加。因此，建議在遠端鎖定之前放松牽引，最好透視下確定骨性接觸。

后記

粗隆間骨折的髓內釘固定已成為最常見(jiàn)的固定方式，包括穩定骨折或無(wú)移位的骨折。髓內釘可能不應用于相對簡(jiǎn)單的骨折，穩定或移位輕微的骨折及股骨頸基底部骨折選擇滑動(dòng)髖螺釘是可接受的，且較經(jīng)濟。Meta分析顯示，隨著(zhù)時(shí)間推移，髓內釘固定的醫源性骨折并發(fā)癥率已明顯下降，這可能與使用較小直徑主釘及鎖釘的現代髓內釘有關(guān)；也可能與內植物近端更小的外翻銳角設計及對這類(lèi)骨折的微創(chuàng )置釘認識有關(guān)。