在高等收入國家，患有慢性腎臟?。–KD）的育齡期婦女高達6%，CKD孕婦約為3%。晚期腎功能不全、蛋白尿、高血壓以及基礎性原發(fā)性腎臟病控制不佳是妊娠不良結局和腎臟不良結局的顯著(zhù)危險因素。近日，芝加哥大學(xué)的MichelleAJosephson等人對CKD妊娠進(jìn)行了系統性概述。

　　腎功能對妊娠結局的影響

　　CKD分期vs妊娠結局

　　大多數血壓正常的輕/中度腎功能不全女性可成功妊娠，但該類(lèi)孕婦，相比腎功能正常的孕婦，較易出現合并癥。晚期腎功能不全者，妊娠則較為危險。晚期CKD女性，腎功能下降導致激素發(fā)生改變，生育能力下降，懷孕的機會(huì )較低。即使成功懷孕，晚期CKD患者也較易發(fā)生宮內發(fā)育遲緩和早產(chǎn)。一直以來(lái)，懷孕都被認為是加速腎功能下降、增加蛋白尿和高血壓的危險因素；但該觀(guān)點(diǎn)的臨床依據尚不十分充足。因此，腎功能和/或功能不全程度對妊娠的影響尚具爭議。

　　腎移植vs妊娠結局

　　研究表明，大多數腎移植女性患者都可成功妊娠，但先兆子癇風(fēng)險較高，即使是腎小球濾過(guò)率（GFR）較好的患者也不例外。該類(lèi)患者妊娠時(shí)應進(jìn)行全面咨詢(xún)，并給予相應的預防措施。與晚期腎功能衰竭患者一樣，腎移植患者懷孕機會(huì )較一般人群低。薈萃分析表明，腎移植受者懷孕較易合并高血壓，早產(chǎn)、小于胎齡兒、剖腹產(chǎn)、先兆子癇、圍產(chǎn)期死亡風(fēng)險較高。腎移植受者因還存在免疫抑制藥物等其他因素，腎功能對妊娠的影響尚不十分明確。但妊娠可能會(huì )加速腎功能惡化，有研究表明，SCr>150mmol/L（約1.7mg/dl）的腎移植受者妊娠后SCr增加。

　　美國移植協(xié)會(huì )推薦：妊娠前1年無(wú)排斥反應、移植物功能穩定、無(wú)急性感染、免疫抑制劑用量穩定的腎移植受者可考慮懷孕。研究顯示，腎移植后2年妊娠患者移植物功能喪失風(fēng)險高于移植后3年妊娠患者，因此，為優(yōu)化妊娠結局，移植后妊娠至少在術(shù)后1年以上。

　　妊娠高血壓

　　妊娠期高血壓是越來(lái)越受重視的一個(gè)問(wèn)題，據研究顯示，1995-2008年間，原發(fā)性高血壓發(fā)生率從0.9%增至1.52%；繼發(fā)性高血壓從0.07%增至0.24%。妊娠期高血壓可分為4類(lèi)：先兆子癇/子癇、慢性高血壓、慢性高血壓合并先兆子癇、妊娠期高血壓。

　　妊娠期血壓控制目標相對寬容；但是美國婦產(chǎn)科學(xué)院建議，終末器官損傷患者血壓控制目標應與非妊娠患者一樣嚴格。妊娠與非妊娠患者血壓治療是否不同依然具有爭議，有研究表明，嚴格控制或放寬控制的妊娠期高血壓患者的妊娠結局和產(chǎn)婦并發(fā)癥無(wú)顯著(zhù)差異。但是對于CKD患者來(lái)說(shuō)，情況就不盡相同了，因為CKD是一種終末器官損傷。因此，CKD患者妊娠應積極按照非妊娠患者方式治療，即嚴格控制血壓目標。NICE臨床指南推薦把器官損傷患者（包括CKD）血壓控制目標應<140/90mmHg。

　　妊娠咨詢(xún)

　　生育能力

　　晚期CKD女性應告知其生育能力降低，可由多種原因導致。CKD患者腎臟清除率降低，促性腺激素分泌減少，常見(jiàn)高泌乳素血癥，表現為閉經(jīng)。CKD患者促黃體激素和促卵泡激素水平升高，可出現無(wú)排卵。下丘腦-垂體軸功能障礙以及CKD抑郁可導致性欲降低，顯著(zhù)降低受孕機會(huì )。但腎移植后生育能力可恢復。因妊娠結局隨著(zhù)CKD的進(jìn)展而惡化，所以計劃懷孕的年輕女性常建議進(jìn)行腎移植；若不能進(jìn)行腎移植，可行夜間血液透析恢復月經(jīng)，提高懷孕機會(huì )。

　　妊娠前優(yōu)化治療

　　懷孕前應進(jìn)行血壓優(yōu)化治療。KDIGO和NIC指南推薦：無(wú)蛋白尿CKD患者血壓控制目標為<140/90mmHg。NICE指南推薦：糖尿病或蛋白尿（尿白蛋白肌酐比>70mg/mmol）的CKD患者血壓控制目標為<130/80mmHg。CKD患者妊娠前或妊娠期間常用藥物安全性見(jiàn)下表：

　　血管緊張素轉換酶抑制劑和血管緊張素受體阻滯劑應在懷孕前停止使用或發(fā)現懷孕后盡早停止。妊娠期女性或嚴重高血壓患者可使用低劑量阿司匹林預防先兆子癇。NICE指南建議，高危（CKD和免疫性疾病，如系統性紅斑狼瘡）妊娠女性妊娠12周后可使用阿司匹林減少先兆子癇發(fā)生率。