患癌部位一刀切之后，不少患者檢查腫瘤標志物都恢復正常，往往以為康復了。但癌的英文名為Cancer，本義為“螃蟹”，癌癥如螃蟹一般，腳爪向周?chē)鷻M行伸出，即便斷了也能重生，極具侵犯性。以乙肝演變的肝癌為例，切除只是治療的一部分，很多病人有肝炎、肝硬化，此基礎并未改變，一旦碰到合適的時(shí)機就會(huì )死灰復燃。

肝炎的患者只有一小部分能夠轉變成肝癌，可是從肝癌的實(shí)踐解剖和手術(shù)來(lái)看，國內有90%的肝癌患者都感染過(guò)乙肝病毒。中國大概有10%的人成為了乙肝病毒攜帶者，大概1.2億人。肝炎通過(guò)幾年或許十幾年時(shí)刻有5%-20%左右會(huì )開(kāi)展為肝硬化，得了肝硬化后發(fā)作肝癌的危險性就顯著(zhù)增加了，其間有大概50%的肝硬化患者最終發(fā)展為肝癌。

2018年5月，無(wú)明顯誘因出現“咳血”,甲胎蛋白（AFP）466.2ug/L。B超+PET/CT檢查，結合病史，考慮肝癌。

2018年6月，行介入治療一次，術(shù)后甲胎蛋白（AFP）7.67ug/L。

2018年7月，行特殊肝段切除術(shù)，術(shù)后病理：HCC(實(shí)體型)，II級，MVI分級M1（低風(fēng)險組）。

2018年9月，因“右腎上腺轉移”行伽馬刀。

2019年5月，再次手術(shù)（術(shù)中診斷肝癌術(shù)后復發(fā)），腫瘤位于S3（1.5*1*1cm），S5（1.2*1*1cm）。

2019年6月，因甲胎蛋白（AFP）升高，再次介入治療1次。

2019年7月，出現左側坐骨神經(jīng)痛，偶有背痛，按“腰椎間盤(pán)突出”對癥治療，效果欠佳。

2019年9月，PET/CT檢查，示T5椎體及右側附件骨、骶骨左側耳狀面骨轉移，雙側腎上腺增生并右側腎上腺內側肢腺瘤。

2019年9月，免疫治療2次（卡瑞利珠單抗），同時(shí)予澤泰抗骨轉移。磁共振檢查示：肝癌術(shù)后，肝左葉多發(fā)轉移灶，右側腎上腺結節轉移灶。

既往病史：20多年的乙肝病史。

近一周來(lái)出現左側下胸壁陣發(fā)性刺痛，由背部向前放射，呼吸時(shí)明顯，無(wú)胸悶、氣急，伴有左下肢及骶尾部疼痛。疼痛值NRS為6分。排尿排便正常，體重減輕約2公斤。

肝癌骨轉移，如何防止截癱風(fēng)險？

目前該患者，第5胸椎椎體及右側附件骨、骶骨左側耳狀面骨轉移。椎骨轉移若引起骨折，容易壓迫到脊髓，導致脊髓損傷，嚴重的會(huì )導致截癱；骨轉移疼痛的產(chǎn)生是由于轉移的腫瘤破壞了骨骼，產(chǎn)生的病理性骨折以及腫塊壓迫和侵犯神經(jīng)所致的，而且骨轉移癌會(huì )破壞骨頭的受力結構，一旦患者有相應動(dòng)作就會(huì )引發(fā)劇烈的疼痛。

防止截癱和減輕疼痛，可做骨水泥填充術(shù)，達成椎體成形或內固定。

骨水泥是一種磷酸鈣。磷酸鈣骨水泥（CPC）又叫自固化磷酸鈣。主要由磷酸鈣粉末和液相（蒸餾水、溶液、血液）組成。當兩者混合成漿體后，在短時(shí)間內及一定的生理環(huán)境（37度，濕度100%）下發(fā)生水化凝固，最終的產(chǎn)物是骨骼的主要成分----羥基磷灰石。

骨水泥填充治療時(shí)，骨水泥聚合產(chǎn)生的高溫對腫瘤細胞及痛覺(jué)神經(jīng)末梢細胞的破壞起到一種永久性的消融作用，其次，注入骨水泥能提高骨質(zhì)的生物力學(xué)性能，固定纖維骨折，減少骨質(zhì)斷端的微小移位，消除了組織間的擠壓、摩擦作用，減輕的對神經(jīng)末梢的刺激。再則，骨水泥阻斷了局部組織的血供對腫瘤細胞及痛覺(jué)末梢。因此，骨水泥填充術(shù)對轉移性骨腫瘤具有良好的止痛效果。除此之外，骨水泥植入時(shí)的高溫足以直接殺滅腫瘤細胞達到腫瘤治療的目的。

是否可用全身化療？或局部放療？

一般復發(fā)轉移的惡性腫瘤，可采用化療，不僅對原發(fā)腫瘤局部有殺滅作用，而且可以控制遠處的轉移病灶。但肝癌對化療不敏感，且患者身體較虛弱，不建議全身化療。

但實(shí)施骨水泥術(shù)后，可配合放射治療。放療能緩解80%的骨轉移引起的疼痛，還能預防骨轉移部位的骨折，恢復或緩解對脊髓的壓迫，預防或恢復病人的截癱，極大提升患者的生活質(zhì)量。并且放療費用低廉，是理性的治療骨轉移及骨轉移引起的疼痛的手段。

是否繼續免疫治療？

在晚期進(jìn)展期肝癌的治療中，免疫治療的地位越來(lái)越突出。免疫療法PD-1的橫空出世，使晚期肝癌患者獲益頗多。該患者目前已采用免疫治療卡瑞利珠單抗2次，可繼續采用PD-1治療。

待2月后，復查評估全身治療效果，再考慮是否聯(lián)合靶向治療——索拉菲尼或樂(lè )伐替尼。據2019ESMO的最新臨床研究表明，聯(lián)合治療肝細胞癌效果優(yōu)于單藥治療。研究顯示，104名患者入組侖伐替尼與帕博利珠單抗聯(lián)合治療試驗，其中61名患者接受聯(lián)合治療并記錄結果與單治療效果進(jìn)行對比。在11.7個(gè)月的追蹤期內，聯(lián)合治療的總體應答率為44.8%，明顯優(yōu)于單治療組（24.1%），但是62.7%的患者出現嚴重不良反應。綜上，侖伐替尼與帕博利珠單抗聯(lián)合治療是不可切除肝細胞癌十分有潛力的治療手段。

目前因患者身體較虛弱，而聯(lián)合免疫治療和靶向治療的藥物副作用大，所以暫時(shí)只考慮先用免疫治療。

本圖反映該患者不同治療方式下的身體機能及甲胎蛋白(AFP)水平變化。甲胎蛋白(AFP)是目前臨床上應用最廣泛的診斷肝癌的血液學(xué)指標，可用于肝癌治療后的療效監測以及患者隨訪(fǎng)。

如何緩解癌痛，提升生活質(zhì)量？

該患者的癌痛類(lèi)型屬神經(jīng)病理性疼痛，可采用加巴噴丁(gabapentin)或加巴噴丁聯(lián)合藥物嗎啡。加巴噴丁是治療神經(jīng)病理性疼痛的較為有效的藥物。研究表明加巴噴丁可作用于脊髓背角神經(jīng)原突觸后鈣離子通道，從而阻斷了神經(jīng)病理性疼痛產(chǎn)生的過(guò)程。

另外，骨水泥和放療也可緩解疼痛。

會(huì )診結論

經(jīng)過(guò)詳細討論，會(huì )診專(zhuān)家給出如下意見(jiàn)：

1、行骨水泥后開(kāi)始局部放療

2、繼續免疫治療，再考慮是否靶向治療。

根據共識，慢性乙肝病毒感染是我國肝癌的最主要病因，約85%的肝細胞癌患者攜帶乙肝病毒感染標志，可見(jiàn)厲害程度。臨床上常見(jiàn)肝癌病人會(huì )經(jīng)歷“急性肝炎-慢性肝炎-肝硬化-肝癌”的發(fā)病過(guò)程。雖然肝癌不傳染，但肝癌致病因素乙肝病毒可以通過(guò)輸血、性和母子嬰等方式傳播。所以，要防治肝癌，最重要的一步就是防治肝炎！