ctDNA檢測優(yōu)化結直腸癌全程管理

循環(huán)腫瘤DNA（ctDNA）作為液體活檢的一部分，在腫瘤早期篩查、初治和耐藥后的基因檢測、實(shí)時(shí)療效監測以及轉移復發(fā)預測等方面均具有廣泛的臨床應用價(jià)值。

針對結直腸癌（CRC）診療的最新進(jìn)展，彭俊杰教授指出：“CRC具有高度異質(zhì)性，這也意味著(zhù)每一位患者都需要精準的治療。隨著(zhù)臨床對CRC分子特征認識的深入，以及對ctDNA相關(guān)研究的不斷拓展，ctDNA檢測在CRC早期診斷、預后及療效預測、疾病監測等領(lǐng)域將發(fā)揮更重要的作用，有助于精準治療的進(jìn)一步實(shí)踐與推廣。”

研究發(fā)現，ctDNA含量與CRC分期相關(guān)，I期患者ctDNA的陽(yáng)性率在50%左右，而IV期患者ctDNA的陽(yáng)性率接近93%。[1]隨著(zhù)檢測靈敏度的進(jìn)一步提高，ctDNA在CRC早期診斷中的應用將越來(lái)越多。

在腫瘤負荷評估方面，與CRC特異性標志物癌胚抗原（CEA）相比，ctDNA的變化趨勢能更精準地契合患者實(shí)際治療過(guò)程中腫瘤負荷變化，具有更好的一致性（如圖1）。此外，部分CRC患者在整個(gè)治療過(guò)程中CEA表達不升高，對這部分患者而言，ctDNA是唯一有效的分子標志物。

CRC腫瘤負荷評估

從預后和療效預測來(lái)看，一項使用羅氏診斷AVENIONGS平臺檢測II、III期CRC患者術(shù)后ctDNA的研究發(fā)現，ctDNA陽(yáng)性患者的起效時(shí)間（TTR）、無(wú)復發(fā)生存期（RFS）、總生存期（OS）相對陰性患者均存在顯著(zhù)性差異；無(wú)論是否進(jìn)行輔助化療，ctDNA陽(yáng)性患者均提示預后不良。此外，另一項納入II、III和部分IV期CRC患者的研究通過(guò)動(dòng)態(tài)監測治療后ctDNA水平發(fā)現，所有復發(fā)患者臨床診斷復發(fā)前已出現ctDNA陽(yáng)性結果，比影像學(xué)提前中位時(shí)間8個(gè)月發(fā)現分子層面的進(jìn)展。[2]這證實(shí)了ctDNA不僅能夠判斷預后，還可在更早期預測復發(fā)情況。

在動(dòng)態(tài)監測方面，近期JAMAOncology上發(fā)表的一項長(cháng)達3年的針對I-III期CRC患者的動(dòng)態(tài)監測研究[3]及國內由中山大學(xué)腫瘤醫院牽頭的相關(guān)研究均顯示，CRC術(shù)后和輔助化療后出現ctDNA陽(yáng)性的患者預后相對較差。彭俊杰教授目前正通過(guò)AVENIONGS平臺Surveillance試劑盒進(jìn)行相關(guān)研究，期待更多研究成果的發(fā)布。

多種標志物聯(lián)合檢測指導肺癌精準診療

支修益教授指出：“肺癌的發(fā)病率和死亡率均居我國惡性腫瘤之首，早期發(fā)現和干預尤為重要。肺癌篩查及早期診斷的主要研究方向源于影像學(xué)和生物分子標志物領(lǐng)域的發(fā)展。”

影像學(xué)存在假陽(yáng)性率高和輻射的問(wèn)題，而標志物檢測具有無(wú)創(chuàng )、操作簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)，是傳統診斷手段的有力補充。最新一項結合腫瘤標志物與肺結節臨床多中心研究，在入組了740例CT檢測發(fā)現新發(fā)肺結節的京津冀地區患者后，研究顯示：聯(lián)合檢測Elecsys?CEA、CYFRA21-1、CA15-3、SCC、NSE、proGRP六項血清腫瘤標志物，早期診斷特異性達85.1%，[4]若其檢測結果高于正常水平，提示病變有惡性可能，建議做進(jìn)一步CT檢查。

“分子圖譜已經(jīng)徹底改變了臨床對肺癌的認識。”范云教授指出，“肺癌治療前必須要先分型。臨床數據顯示，對于非小細胞肺癌（NSCLC）驅動(dòng)基因陽(yáng)性的患者，使用靶向治療的效果要顯著(zhù)優(yōu)于化療。”

2018美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò )（NCCN）NSCLC指南、《原發(fā)性肺癌診療指南2019版》等均推薦對NSCLC患者進(jìn)行驅動(dòng)基因檢測，當腫瘤組織標本無(wú)法獲取或不足以進(jìn)行基因檢測時(shí)，優(yōu)先進(jìn)行ctDNA檢測。

EGFR突變是中國NSCLC患者最常見(jiàn)的驅動(dòng)基因突變類(lèi)型。對于此類(lèi)患者，EGFR-TKI是重要的治療策略之一。直接利用血漿ctDNA檢測指導TKI治療的BENEFIT研究顯示，第8周時(shí)血漿EGFR突變未清除患者可能從EGFR-TKI中獲益有限，預示不良臨床結局（如圖2）。[5]

血漿ctDNA檢測指導TKI治療

一項采用羅氏診斷cobas?EGFRv2血漿檢測的AURA3多中心隨機III期臨床研究顯示，在患者用藥后第3或第6周的ctDNA動(dòng)態(tài)變化都可預測療效，證實(shí)血漿EGFR突變的早期動(dòng)態(tài)變化可預測奧希替尼治療T790M+NSCLC患者的臨床轉歸。[6]此外，有回顧性研究發(fā)現，ctDNAT790M檢出中位時(shí)間較影像學(xué)疾病進(jìn)展提前2.2個(gè)月[7]，提示動(dòng)態(tài)監測ctDNA可更早發(fā)現耐藥突變，輔助臨床確定干預時(shí)機。

范云教授指出：“傳統分子檢測方法在肺癌檢測靈敏度和覆蓋度方面都有欠缺，NGS是目前相對更有優(yōu)勢的檢測方法，能夠一次性獲得相對全面的突變信息，同時(shí)避免多次檢測對樣本的浪費。但標本質(zhì)量導致的NGS測序深度不均衡也會(huì )影響檢測敏感性，且NGS方法對融合突變的檢出尚有難度，而免疫組化是融合突變檢測的良好手段。沒(méi)有十全十美的檢測方法，我們需要綜合應用多種方法和技術(shù)以更好地解決臨床問(wèn)題。”

近年來(lái)，免疫治療成為腫瘤治療的熱點(diǎn)研究方向。多項臨床試驗證實(shí)，免疫治療可顯著(zhù)延長(cháng)晚期肺癌患者的生存期[8][9]。PD-L1蛋白表達是目前唯一有循證醫學(xué)證據能夠指導肺癌免疫治療的腫瘤標志物。作為體外診斷領(lǐng)域的領(lǐng)導者，羅氏診斷的VENTANAPD-L1（SP263）是歐盟體外診斷醫療器械（CEIVD）認證批準目前國際上關(guān)聯(lián)免疫治療藥物最多的PD-L1檢測。對于患者檢測PD-L1表達的時(shí)機，陸舜教授指出，應當平行完成驅動(dòng)基因突變檢測與PD-L1表達檢測，節約結果周轉的時(shí)間。