抗組胺藥是皮膚科常用藥，是醫師處方量最大的藥物之一，而且品種繁多，臨床常用藥物多達20多個(gè)?？菇M胺藥治療哪些疾病有效？如何根據臨床疾病特點(diǎn)選擇合適的抗組胺藥，以達到最佳療效，同時(shí)又使不良反應降到最低；特殊人群如妊娠、哺乳期婦女、兒童、老年人及有肝腎損害的患者應該如何選擇抗組胺藥等均是皮膚科醫生關(guān)注的問(wèn)題。有鑒于此，中西醫結合學(xué)會(huì )皮膚性病學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì )環(huán)境與職業(yè)性皮膚病學(xué)組組織國內部分專(zhuān)家對抗組胺藥的臨床應用達成初步共識。

　　一、概念和分類(lèi)

　　1.概念：

　　抗組胺藥專(zhuān)指通過(guò)與組胺受體結合而拮抗組胺病理作用的藥物，即組胺受體拮抗劑。其他可以拮抗組胺作用的藥物如腎上腺素、腎上腺糖皮質(zhì)激素等不在此列?？菇M胺藥并非與組胺受體簡(jiǎn)單結合，而是將被組胺激活的受體下調至未激活的狀態(tài)，故又稱(chēng)為組胺受體反向激動(dòng)劑。目前已證明有4種組胺受體，其中H1受體激活引起瘙癢，毛細血管擴張和通透性增高，呼吸道、消化道平滑肌收縮及腺體分泌增加，臨床表現為典型的Ⅰ型變態(tài)反應，出現瘙癢、紅斑、風(fēng)團以及鼻癢、流涕、噴嚏、氣喘、眼癢、結膜充血等癥狀。本文所說(shuō)的抗組胺藥指組胺H1受體拮抗劑。

　　雖名為抗組胺藥，H1受體拮抗劑并非僅拮抗組胺，還有某些抗炎作用。如氯雷他定可以減少肥大細胞釋放組胺、白三烯等炎癥分子，通過(guò)NF-κB通路抑制細胞黏附分子、IL-5等炎癥相關(guān)分子的表達［1］；西替利嗪、左西替利嗪可以抑制嗜酸粒細胞的游走、活化；咪唑斯汀兼有抗白三烯作用，盧帕他定兼有抗血小板活化因子作用，奧洛他定可以拮抗神經(jīng)源性瘙癢、降低抗原提呈細胞的功能等?？菇M胺藥抗炎作用的臨床意義尚需進(jìn)一步研究。

　　2.分類(lèi)：

　　分為第一代及第二代兩類(lèi)。兩代藥物在用法、用量、不良反應、使用注意事項等多方面有所不同。一代多為親脂性，易透過(guò)血腦屏障，產(chǎn)生中樞抑制，稱(chēng)為鎮靜性抗組胺藥。代表藥物有氯苯那敏、苯海拉明、賽庚啶、羥嗪、去氯羥嗪、曲普利啶、美喹他嗪、新安替根、異丙嗪等。此類(lèi)藥物半衰期短，需要每日服用2~3次。不良反應和使用注意事項見(jiàn)安全性部分。

　　第三代或新型抗組胺藥目前尚未得到公認。二代抗組胺藥不容易通過(guò)血腦屏障，中樞抑制發(fā)生率低，又稱(chēng)為非鎮靜性或低鎮靜性抗組胺藥。代表藥物有氯雷他定、西替利嗪、左西替利嗪、地氯雷他定、枸地氯雷他定、非索非那定、阿伐斯汀、咪唑斯汀、依巴斯丁、奧洛他定、盧帕他定、苯磺貝他斯汀、比拉斯汀等。

　　二、適應證

　　適應證：適合治療組胺參與的炎癥和瘙癢。最佳適應證是Ⅰ型變態(tài)反應引發(fā)的蕁麻疹、血管性水腫、特應性皮炎、速發(fā)型接觸性反應、嚴重全身過(guò)敏反應（anaphylaxis，既往稱(chēng)為過(guò)敏性休克）及藥物變態(tài)反應等。Ⅱ、Ⅲ型變態(tài)反應由于有C3a、C5a等過(guò)敏毒素參與，可以導致肥大細胞脫顆粒，釋放組胺，因此也有一定療效。對Ⅳ型變態(tài)反應的療效尚有爭議。對于假性變態(tài)反應（如由組胺釋放劑引起的蕁麻疹）、可誘導性蕁麻疹、肥大細胞增多癥以及蟲(chóng)咬反應也有明顯療效。常用于多種皮膚病的止癢，但對于組胺不是主要介質(zhì)的瘙癢療效不佳。對遺傳性血管性水腫無(wú)效。嚴重全身過(guò)敏反應及重癥藥疹單純使用抗組胺藥效果不佳。

　　三、使用方法

　　1.用藥原則：

　　抗組胺藥通過(guò)結合組胺H1受體來(lái)拮抗組胺引發(fā)的反應，對于已經(jīng)發(fā)生的臨床癥狀不起作用，因此要在癥狀出現前給藥并規律用藥。臨床上常見(jiàn)一些慢性蕁麻疹患者在癥狀消失后即停藥，癥狀再次出現后再用藥，這種“按需”用藥的方式效果差，也不利于疾病的早日康復，應連續、規律用藥，完全控制癥狀直至痊愈。由于口服抗組胺藥需要經(jīng)腸道吸收，達到一定血藥濃度后才能見(jiàn)效，因此，也應該在癥狀出現前提前用藥。研究發(fā)現，病程越長(cháng)，患者體內組胺受體表達水平越高，因此要盡快、徹底控制癥狀。由于多數皮膚病需要長(cháng)期用藥，應首選中樞抑制作用小的二代抗組胺藥。此外，在癥狀完全控制的前提下，小劑量用藥，采用間歇給藥維持，如逐日減藥或延長(cháng)給藥間隔時(shí)間，直至停用。

　　2.常見(jiàn)病的治療：

　?。?）蕁麻疹：自發(fā)性蕁麻疹可以單純使用抗組胺藥治療。單一常規劑量二代抗組胺藥是慢性蕁麻疹的一線(xiàn)用藥，適合成人及兒童［2-3］。一代抗組胺藥由于有中樞抑制作用，影響學(xué)習和認知功能，不推薦長(cháng)期使用。但急性蕁麻疹及慢性蕁麻疹急性發(fā)作，影響患者工作及生活時(shí)可以短期使用，比如癥狀重者可以早晨使用1種二代，晚上聯(lián)合1種一代，使用1~2周或更長(cháng)。雖然有臨床研究認為，某些藥物優(yōu)于其他藥物，但目前總體而言，二代抗組胺藥療效差別不大。綜合73項隨機對照研究（9759例）的結果顯示，氯雷他定10mg/d、西替利嗪10mg/d、地氯雷他定5mg/d及咪唑斯汀10mg/d治療慢性蕁麻疹療效相當［4］。對于一種二代抗組胺藥常規治療1~2周效果不佳的難治性病例，換用其他結構二代藥物可能有效［5］。此種情況，歐洲指南推薦首選增加原藥劑量（最高可以加至4倍），不推薦聯(lián)合使用兩種以上藥物［2］。但也有不同意見(jiàn)者?？紤]我國國情，換其他結構藥物或直接聯(lián)合使用2~4種抗組胺藥可能更合適。是否聯(lián)合相同結構的藥物（相當于加量）療效更好值得研究。酮替芬有穩定肥大細胞膜的作用及強鎮靜作用，可以在瘙癢劇烈者聯(lián)合使用。合并焦慮的患者，可以睡前加用多塞平25mg。對于上述治療依然無(wú)效的患者，應該依據指南采用三線(xiàn)治療［2］。

　　多數急性蕁麻疹患者需要合用其他藥物（如抗感染藥物），抗組胺藥常規劑量使用至少1~2周，直至完全緩解。慢性蕁麻疹的療程為3～6個(gè)月，有時(shí)需要多個(gè)療程才能痊愈。臨床癥狀完全消失后即可以考慮減量，由每日1次改為隔日1次，逐漸增加間隔時(shí)間，直至停藥?？烧T導性蕁麻疹治療原則同自發(fā)性蕁麻疹。經(jīng)驗認為，寒冷性蕁麻疹首選賽庚啶、皮膚劃痕癥首選羥嗪類(lèi)如西替利嗪。阿伐斯汀說(shuō)明書(shū)指出其適合治療可誘導性蕁麻疹，且由于每日3次給藥，逐漸減量為每日2次、1次時(shí)，患者易于接受。

　?。?）皮炎濕疹類(lèi)皮膚?。耗承裾钊缣貞云ぱ卓赡苡孝裥妥儜B(tài)反應參與，因此適合抗組胺藥治療，但單純應用效果不好，多需要聯(lián)合其他藥物。治療原則及方法同蕁麻疹?？菇M胺藥可以有效控制特應性皮炎的瘙癢［6］。二代藥物如氯雷他定的療效優(yōu)于一代藥如氯苯那敏［7］。對于瘙癢明顯或伴有睡眠障礙、蕁麻疹、過(guò)敏性鼻炎等的患者，首選二代抗組胺藥，癥狀重者同時(shí)在睡前短期（1~2周）加用有鎮靜作用的抗組胺藥［8-9］?？菇M胺藥治療皮炎濕疹尚缺乏循證醫學(xué)證據，國外有些指南不推薦常規使用抗組胺藥治療特應性皮炎，但也有相反意見(jiàn)?？菇M胺藥對皮炎濕疹的療效需要進(jìn)一步研究。

　?。?）其他皮膚?。嚎菇M胺藥物對緩解扁平苔蘚、丘疹性蕁麻疹、藥物性皮炎、玫瑰糠疹、日光相關(guān)性皮膚病、皮肌炎、銀屑病等的瘙癢有效［10］。對5806例瘙癢性皮膚病患者的研究發(fā)現，大部分患者在服用10mg氯雷他定1h后瘙癢癥狀得到顯著(zhù)緩解［11］。咪唑斯汀對光線(xiàn)相關(guān)性皮炎有更好療效。嚴重瘙癢的患者，除了選用二代抗組胺藥外，也可以聯(lián)合一代，甚至聯(lián)合多塞平、酮替芬。對于非組胺介導的瘙癢，如肝病、腎功能衰竭等引起的瘙癢，尚缺乏抗組胺藥有效性研究。