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一文讀懂糖尿病微循環(huán)障礙

2017-08-25 來(lái)源:和健講糖  標簽: 掌上醫生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:微循環(huán)障礙是糖尿病慢性并發(fā)癥發(fā)生的重要病理生理基礎之一,早期對其進(jìn)行干預有助于防治糖尿病及其血管并發(fā)癥。

   微循環(huán)障礙是糖尿病慢性并發(fā)癥發(fā)生的重要病理生理基礎之一,早期對其進(jìn)行干預有助于防治糖尿病及其血管并發(fā)癥。為了進(jìn)一步加深對糖尿病微循環(huán)障礙的認識,規范臨床醫師合理選擇改善糖尿病微循環(huán)障礙的藥物,中國微循環(huán)學(xué)會(huì )糖尿病與微循環(huán)專(zhuān)業(yè)委員會(huì )制定了本共識。

 
  背景
 
  糖尿病及其慢性并發(fā)癥可導致患者腎衰竭、失明、截肢和心腦血管事件,致殘率和致死率高,嚴重威脅患者的健康和生命。
 
  微循環(huán)障礙是糖尿病慢性并發(fā)癥發(fā)生的重要病理生理基礎之一,在控制血糖的同時(shí),改善微循環(huán)障礙對于預防、延緩、治療糖尿病各種慢性并發(fā)癥具有十分重要的意義。
 
  當前臨床工作中,對于微循環(huán)障礙在糖尿病慢性并發(fā)癥發(fā)生、發(fā)展中的作用及機制的認識尚不充分,相關(guān)藥物的選擇與使用欠規范。
 
  糖尿病微循環(huán)障礙的定義

  1.微循環(huán)障礙
 
  微循環(huán)由微動(dòng)脈、后微動(dòng)脈、毛細血管前括約肌、真毛細血管、動(dòng)-靜脈吻合枝和微靜脈及其流經(jīng)其內的液體所組成,是循環(huán)系統的基礎結構,也是血液與組織間實(shí)現物質(zhì)交換的主要場(chǎng)所和功能單位。
 
  在炎性反應、代謝障礙等病理情況下,微循環(huán)可發(fā)生血管細胞功能障礙,自主神經(jīng)功能異常及內分泌激素分泌紊亂,導致微血管舒縮功能紊亂、血管壁通透性升高以及血液流變性變化,并可出現微血管結構和毛細血管密度的異常,影響組織的物質(zhì)交換和器官功能。
 
  在這種病理情況下,微循環(huán)結構及功能的異常導致其不能與組織和器官代謝水平相適應,影響組織的物質(zhì)交換和器官功能狀態(tài)稱(chēng)之為微循環(huán)障礙。
 
  2.糖尿病微循環(huán)障礙
 
  由糖尿病相關(guān)因素導致的微循環(huán)障礙稱(chēng)之為糖尿病微循環(huán)障礙。糖尿病微循環(huán)障礙不僅在糖尿病血管并發(fā)癥的發(fā)生中發(fā)揮重要作用,而且參與了胰島素抵抗及糖尿病的發(fā)生發(fā)展。
 
  目前糖尿病微循環(huán)障礙的確切發(fā)病機制尚未被完全闡明,主要涉及血管內皮受損及一氧化氮合成減少、多元醇通路激活、蛋白質(zhì)非酶糖化、氧化應激、蛋白激酶C激活等多個(gè)方面的功能和代謝異常,進(jìn)而出現微循環(huán)自律運動(dòng)障礙,微血管血流量,增加壓力增高。
 
  持續的血流動(dòng)力學(xué)異??蓪е挛⒀芙Y構損傷,通透性增加,毛細血管滲出,基底膜增厚,血管腔狹窄甚至閉塞,微血栓形成,發(fā)生微循環(huán)缺血、缺氧,進(jìn)而導致器官功能障礙。微循環(huán)障礙可發(fā)生于糖尿病期和糖尿病前期,早期對其進(jìn)行干預有助于防治糖尿病及其血管并發(fā)癥。
 
  糖尿病微循環(huán)障礙的表現
 
  糖尿病微循環(huán)障礙在糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病神經(jīng)病變和糖尿病足病的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮重要作用,是糖尿病慢性并發(fā)癥共同的病因學(xué)機制之一。
 
  1.糖尿病腎病
 
  糖尿病腎病的主要病理改變表現為腎小球基底膜增厚、腎小球系膜區細胞外基質(zhì)沉積,最終腎小球硬化伴或不伴腎小管間質(zhì)纖維化。
 
  腎小球受累臨床主要表現為進(jìn)行性腎小球濾過(guò)率降低和尿白蛋白排泄增多。隨著(zhù)病程的進(jìn)展出現嚴重腎小球硬化時(shí),腎臟會(huì )逐步縮小。微量白蛋白尿是糖尿病腎病的早期臨床表現,也是診斷糖尿病腎病的重要依據。
 
  糖尿病腎病自然病程分為5期:急性腎小球高濾過(guò)期、正常白蛋白尿期(尿蛋白排泄正?;蜷g歇性白蛋白尿)、早期糖尿病腎病期(持續微量白蛋白尿)、臨床糖尿病腎病期(顯性白蛋白尿,部分進(jìn)展為腎病綜合征)、腎衰竭期。
 
  糖尿病腎病是糖尿病患者腎衰竭的主要原因。糖尿病腎病最新進(jìn)展研究表明,腎小管損傷也應包括在糖尿病腎病概念中,其在疾病的早期即可出現,且可先于腎小球病變。

  2.糖尿病視網(wǎng)膜病變
 
  糖尿病視網(wǎng)膜病變的病理特征為周細胞丟失、視神經(jīng)視網(wǎng)膜異常和血管新生。
 
  糖尿病視網(wǎng)膜病變的主要臨床表現為微血管瘤、出血斑點(diǎn)、硬性滲出、棉絨斑、靜脈串珠狀、視網(wǎng)膜內微血管異(IRMA)以及黃斑水腫等。
 
  廣泛出血會(huì )引起視網(wǎng)膜或視盤(pán)的新生血管、視網(wǎng)膜前出血、玻璃體積血及牽拉性視網(wǎng)膜脫離,其中微血管瘤出現最早。糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床表現分為6期(具體分型、分期標準參考相關(guān)指南)。
 
  糖尿病視網(wǎng)膜病變是導致糖尿病患者失明的主要原因。
 
  3.糖尿病神經(jīng)病變
 
  糖尿病神經(jīng)病變主要可累及周?chē)窠?jīng)、自主神經(jīng)、顱神經(jīng),腦及脊髓也可受累,早期表現為神經(jīng)纖維脫髓鞘和軸突變性、Schwann細胞增生。隨著(zhù)病程進(jìn)展,表現為軸突變性和髓鞘纖維消失。
 
  周?chē)窠?jīng)病變最常見(jiàn)的癥狀,如麻木、疼痛等感覺(jué)異?;蚋杏X(jué)喪失。自主神經(jīng)受累時(shí)可表現為心血管、胃腸道、泌尿生殖系統和排汗障礙或失調。顱神經(jīng)病變以動(dòng)眼神經(jīng)受損最常見(jiàn),其次為外展神經(jīng)、滑車(chē)神經(jīng)、面神經(jīng)和三叉神經(jīng)等,常單側受累,雙側受累少見(jiàn)。脊髓病變以后索損害為主,主要為變性改變。
 
  4.糖尿病足病
 
  糖尿病患者因周?chē)窠?jīng)病變與外周血管疾病合并過(guò)高的機械壓力,可引起足部過(guò)高的機械壓力,從而導致足部軟組織及骨關(guān)節系統的破壞與畸形形成。
 
  如果合并不同程度的感染,可由輕度的表皮的淺表感染發(fā)展至嚴重的壞疽等。如不及時(shí)治療,甚至導致截肢。糖尿病足是目前非創(chuàng )傷性截肢的主要原因。

  5.其他
 
  糖尿病心肌病變可在代謝紊亂及微血管病變的基礎上引發(fā)心肌廣泛局灶性壞死,出現亞臨床的心功能異常,最終進(jìn)展為心力衰竭、心律失常及心源性休克,重癥患者甚至猝死。
 
  糖尿病皮膚病變的發(fā)病機制是以微血管病變?yōu)橹?,晚期糖基化終產(chǎn)物蓄積、炎性反應、生長(cháng)因子改變等參與的多因素的病變過(guò)程。臨床可表現為脛前色素斑、類(lèi)脂質(zhì)漸進(jìn)性壞死、糖尿病性水皰病、硬腫病和皮膚感染。
 
  糖尿病微循環(huán)障礙的用藥原則
 
  積極控制血糖、血壓、血脂仍是糖尿病治療的基礎。微循環(huán)障礙貫穿糖尿病病程的始終,改善糖尿病微循環(huán)用藥應遵循“早期、個(gè)體化、合理聯(lián)合”的原則。
 
 ?。?)早期
 
  一旦診斷為糖尿病,需盡早篩查并發(fā)癥,早診斷,考慮盡早使用改善微循環(huán)的藥物。
 
  (2)個(gè)體化
 
  根據不同患者的臨床表現特點(diǎn)和藥物的作用機制,針對性選擇藥物,并給予適當療程治療(在醫師指導下用藥和停藥),兼顧風(fēng)險與獲益的平衡。
 
 ?。?)合理聯(lián)合
 
  一般不建議聯(lián)合用藥,如需聯(lián)合,應遵循機制互補的原則,避免作用機制相同的藥物聯(lián)合,同時(shí)注意藥物間的相互作用,尤其需考慮患者的肝腎功能、年齡等因素。
 
 ?。?)重視安全
 
  嚴格掌握藥物的適應證與禁忌證,注意藥物的不良反應。
 
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