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孕期糖尿病的管理~

2017-11-09 來(lái)源：內分泌時(shí)間  標簽： 掌上醫生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要：美國糖尿病學(xué)會(huì )（ADA）近日發(fā)布了2016年糖尿病醫學(xué)診療標準，對之前的標準進(jìn)行了更新，于2016年1月發(fā)表于DiabetesCare雜志，以下是孕期糖尿病管理部分摘要。

 　　美國糖尿病學(xué)會(huì )（ADA）近日發(fā)布了2016年糖尿病醫學(xué)診療標準，對之前的標準進(jìn)行了更新，于2016年1月發(fā)表于DiabetesCare雜志，以下是孕期糖尿病管理部分摘要。

 
　　糖尿病患者妊娠管理
 
　　1.提供孕前咨詢(xún)，向患者強調血糖控制的重要性，在不發(fā)生低血糖的前提下盡可能將糖化血紅蛋白（HbA1c）水平控制在<6.5%（48mmol/mol）以減少先天畸形的風(fēng)險。B
 
　　2.應與患者討論計劃生育，實(shí)行有效的避孕措施直至做好懷孕的準備。A
 
　　3.糖尿病患者計劃懷孕或已懷孕者應咨詢(xún)糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)生和/或進(jìn)展的風(fēng)險，孕前或在妊娠的前三個(gè)月內進(jìn)行眼科檢查，之后根據視網(wǎng)膜病變程度每三個(gè)月進(jìn)行一次檢測以及產(chǎn)后1年檢查。B
 
　　妊娠期糖尿?。℅DM）
 
　　1.生活方式改變是妊娠期糖尿病管理的基本組成部分，可以滿(mǎn)足大部分患者的治療，若血糖仍不達標可以增加藥物治療。A
 
　　2.妊娠期糖尿病的首選藥物是胰島素和二甲雙胍，可以使用格列本脲但新生兒低血糖及巨大兒的發(fā)生風(fēng)險較高。其他藥物缺乏充分研究，大多數口服藥物能夠通過(guò)胎盤(pán)，缺乏長(cháng)期安全性數據。A
 
　　孕期糖尿病管理一般原則
 
　　如果未采取可靠的避孕措施，性生活活躍的育齡期女性應避免使用可能致畸的藥物（ACE抑制劑、他汀類(lèi)藥物等）。B
 
　　妊娠期糖尿病和糖尿病合并妊娠者應在空腹、餐前和餐后進(jìn)行自我血糖監測以達到血糖控制目標。B
 
　　由于紅細胞代謝加快，妊娠婦女的HbA1c水平較非妊娠婦女低。妊娠期間在沒(méi)有明顯低血糖的情況下，HbA1c的控制目標是6%-6.5%，﹤6%可能最佳，但若需要防止低血糖，目標可能會(huì )放松，為﹤7%。B
 
　　1.孕期糖尿病
 
　　孕期糖尿病的發(fā)生率在美國逐年升高，其中大多數為GDM，其余為孕前1型和2型糖尿病合并妊娠。相較于GDM，孕前糖尿病合并妊娠者的母親和胎兒的風(fēng)險更高。
 
　　一般來(lái)說(shuō)，妊娠合并糖尿病的具體風(fēng)險包括自然流產(chǎn)、胎兒異常、先兆子癇、胎兒宮內死亡、巨大兒、新生兒低血糖和新生兒高膽紅素血癥等。此外，孕期糖尿病可能增加后代以后罹患肥胖和2型糖尿病的風(fēng)險。
 
　　1.1孕前咨詢(xún)
 
　　應告知所有育齡期女性在懷孕前嚴格控制血糖的重要性。觀(guān)察性研究顯示糖尿病胚胎病發(fā)生風(fēng)險增加，特別是無(wú)腦畸形、小頭畸形、先天性心臟病和尾部退化與妊娠前10周HbA1c水平升高成正比，孕前血糖控制HbA1c﹤6.5%最佳。
 
　　教育所有育齡期糖尿病女性患者意外懷孕的風(fēng)險，以及計劃妊娠的孕產(chǎn)婦和胎兒結局改善的機會(huì )。有效的孕前咨詢(xún)能夠大量減少后代的健康相關(guān)費用負擔。
 
　　孕前咨詢(xún)訪(fǎng)問(wèn)應該解決風(fēng)疹、梅毒快速血漿反應素試驗、乙型肝炎病毒和艾滋病毒檢測，以及宮頸涂片、宮頸分泌物培養、血型鑒定、產(chǎn)前維生素處方（至少400μg的葉酸）和戒煙咨詢(xún)。
 
　　糖尿病相關(guān)檢測應包括HbA1c、甲狀腺激素、血肌酐、尿白蛋白/肌酐比值，另外，審查用藥清單避免使用潛在的致畸藥物（如ACE抑制劑、他汀類(lèi)藥物），以及全面的眼科檢查。
 
　　1.2胰島素生理學(xué)
 
　　妊娠早期，胰島素敏感和血糖水平下降，1型糖尿病患者胰島素需求降低，但在妊娠中晚期胰島素抵抗迅速增加。胰腺功能正常的婦女能生產(chǎn)足夠的胰島素以滿(mǎn)足這種生理性胰島素抵抗，保持血糖水平正常，然而，GDM和孕前2型糖尿病的患者，如果不適當調整治療策略血糖將升高。
 
　　1.3血糖監測
 
　　美國婦產(chǎn)科學(xué)會(huì )（ACOG）推薦孕前1型或2型糖尿病的女性的目標如下：
 
　　餐前血糖≤90mg/dL（5.0mmol/L）；
 
　　餐后1小時(shí)血糖≤130-140mg/dL（7.2-7.8mmol/L）；
 
　　餐后2小時(shí)血糖≤120mg/dL（6.7mmol/L）。
 
　　實(shí)際中，1型糖尿病患者在不發(fā)生低血糖的情況下血糖達到上述非常困難，尤其是有嚴重低血糖或無(wú)癥狀低血糖者。
 
　　如果患者不能達到上述目標，ADA建議根據臨床經(jīng)驗和個(gè)體化護理血糖控制不必過(guò)于嚴格。
 
　　1.4妊娠期HbA1c
 
　　觀(guān)察性研究顯示，妊娠早期HbA1clt;6%-6.5%時(shí)不良胎兒結局發(fā)生率最低。臨床試驗中沒(méi)有評估達到這一目標的風(fēng)險和獲益，根據孕產(chǎn)婦的低血糖風(fēng)險設置個(gè)體化目標，<6%-7%。
 
　　妊娠期間紅細胞更新加快，HbA1c水平下降，并且，HbA1c代表葡萄糖的整體水平，不能完全反映餐后高血糖，因此，HbA1c可以作為自我血糖監測后的一個(gè)輔助手段。
 
　　妊娠中晚期，HbA1c<6%時(shí)大胎齡兒發(fā)生風(fēng)險最低，而HbA1c≥6.5%其它妊娠不良結局風(fēng)險增加，因此，推薦HbA1c目標為6%-6.5%，隨著(zhù)懷孕進(jìn)展<6%可能最佳，同時(shí)應避免發(fā)生低血糖。
 
　　由于妊娠期紅細胞動(dòng)力學(xué)改變以及血糖參數的生理性變化，HbA1c可能需要比平時(shí)更頻繁的監測（如每月）。
 
　　2.GDM的管理
 
　　GDM的特點(diǎn)是妊娠后母親患糖尿病的風(fēng)險增加，以及巨大兒及分娩并發(fā)癥風(fēng)險也增加。并且這一風(fēng)險與OGTT結果的關(guān)系是連續性的，沒(méi)有明確的拐點(diǎn)。因此，所有的婦女應進(jìn)行篩查，盡管具有一定的異質(zhì)性，許多隨機對照試驗表明，飲食，運動(dòng)和生活方式干預可以減少GDM的風(fēng)險。
 
　　2.1生活方式管理
 
　　在診斷明確后，首先應根據孕前體重進(jìn)行醫學(xué)營(yíng)養治療、運動(dòng)和體重管理。
 
　　孕前2型糖尿病的血糖目標，第五屆國際妊娠糖尿病研討會(huì )推薦的血糖監測目標如下：
 
　　餐前血糖≤95mg/dL（5.3mmol/L）；
 
　　餐后1小時(shí)血糖≤140mg/dL（7.8mmol/L）或餐后2小時(shí)血糖≤120mg/dL（6.7mmol/L）；
 
　　按照美國國家糖尿病協(xié)作組（NDDG）標準70%–85%的GDM患者能夠僅通過(guò)生活方式改變控制糖尿病，若按照國際糖尿病妊娠研究組（IADPSG）的診斷閾值，預計這一比例將增加。

　　2.2藥物治療
 
　　妊娠期婦女早期血糖較高可能需要盡早進(jìn)行藥物治療，治療能提高圍產(chǎn)兒結局。
 
　　胰島素在美國推薦作為GDM治療的一線(xiàn)藥物，隨機對照試驗支持二甲雙胍和格列本脲治療GDM的有效性和短期安全性，這兩種藥物均屬于妊娠B類(lèi)藥物。
 
　　薈萃分析和大型觀(guān)察性研究結果顯示，磺脲類(lèi)藥物如格列本脲可能劣于胰島素和二甲雙胍，由于這類(lèi)藥物增加新生兒低血糖和巨大兒風(fēng)險。
 
　　二甲雙胍低血糖風(fēng)險較低并且不增加體重，但可能輕微增加早產(chǎn)風(fēng)險。因此，應告知患者這些口服藥物能夠通過(guò)胎盤(pán)，缺乏長(cháng)期安全性數據。
 
　　2.31型糖尿病和2型糖尿病患者的妊娠管理

　　2.3.1胰島素的使用
 
　　胰島素是孕前1型和2型糖尿病患者飲食、運動(dòng)和二甲雙胍控制不足的首選。
 
　　由于妊娠的生理學(xué)變化，需要經(jīng)常改變胰島素的用量來(lái)滿(mǎn)足孕婦需求。妊娠前三個(gè)月每日胰島素總需求量減少，特別是1型糖尿病患者，低血糖發(fā)生率增加。
 
　　而妊娠中期胰島素抵抗迅速增加，需要每周或每?jì)芍茉黾右葝u素的劑量以達到血糖控制目標。妊娠晚期胰島素的需求會(huì )有所下降或停止。由于妊娠期胰島素需求的復雜性，如果資源充足可以轉診到特定的中心提供全面的團隊護理（包括高危產(chǎn)科醫生、內分泌醫生、營(yíng)養師、護士、社會(huì )工作者）。
 
　　所有的胰島素為妊娠B類(lèi)藥物，除甘精胰島素和德谷胰島素為C類(lèi)。
 
　　2.3.21型糖尿病
 
　　妊娠早期，1型糖尿病患者的低血糖風(fēng)險增加，對低血糖的反應性下降。因此，孕前和整個(gè)懷孕期間對患者和家庭成員的低血糖教育非常重要，有助于預防和管理患者低血糖風(fēng)險。分娩時(shí)胰島素抵抗迅速下降，分娩后立胰島素敏感增加，所需胰島素量可能遠較產(chǎn)前少。
 
　　妊娠是一種生酮狀態(tài)，1型糖尿病和小部分的2型糖尿病女性在較低的血糖水平時(shí)糖尿病酮癥酸中毒的風(fēng)險較未孕狀態(tài)高。因此，所有胰島素缺乏的婦女需在家常備酮體檢測試紙，教育其糖尿病酮癥酸中毒的預防和檢測。此外，在視網(wǎng)膜病變的情況下快速?lài)栏窨刂蒲桥c視網(wǎng)膜病變惡化有關(guān)。
 
　　2.3.32型糖尿病
 
　　孕前2型糖尿病患者常伴有肥胖。建議懷孕期間超重患者體重增加15-25磅和肥胖患者10-20磅。2型糖尿病血糖控制往往比1型糖尿病更容易實(shí)現，但可能需要更高劑量的胰島素，有時(shí)需要濃縮的胰島素制劑。
 
　　高血壓和其他相關(guān)合并癥往往使孕前2型糖尿病的風(fēng)險較1型糖尿病更高。即使糖尿病控制較好且病程更短，2型糖尿病妊娠晚期血糖控制不佳較1型糖尿病妊娠早期更為普遍。
 
　　2.4產(chǎn)后護理
 
　　產(chǎn)后護理包括社會(huì )心理評估和自我護理支持。
 
　　所有的糖尿病產(chǎn)婦均應嘗試母乳喂養，嬰兒能直接從母親獲得營(yíng)養和免疫力，母乳喂養還可使母親和后代獲得長(cháng)期的代謝益處。
 
　　妊娠期糖尿病

　　初始檢測
 
　　GDM可能包括先前未確診的1型或2型糖尿病，因此，應在產(chǎn)后6-12周對這些人群按照75gOGTT方法及非妊娠期糖尿病標準進(jìn)行篩查。
 
　　2.5產(chǎn)后隨訪(fǎng)
 
　　產(chǎn)后6-12周行OGTT而不是HbA1c檢測，原因是孕期紅細胞代謝加快及分娩時(shí)血液丟失，HbA1c持續受到影響。
 
　　產(chǎn)后OTT結果正常之后也應該每1-3年進(jìn)行篩查，檢查頻率根據其他危險因素包括家族史、孕前BMI以及孕期所需胰島素或口服降糖藥物?？蓞⒖既魏瓮扑]的血糖檢測進(jìn)行篩查（如HbA1c、空腹血糖或75gOGTT且使用非孕期閾值）。
 
　　2.6GDM和2型糖尿病
 
　　GDM的患者以后轉變?yōu)?型糖尿病的風(fēng)險大大增加，并且不僅僅限于產(chǎn)后6-12周，但若遵循健康的飲食模式，后續患糖尿病的風(fēng)險將明顯降低。懷孕期間或產(chǎn)后體重增加與妊娠不良結局以及早期進(jìn)展為2型糖尿病的風(fēng)險增加有關(guān)。
 
　　二甲雙胍和強化生活方式干預均能預防或延緩糖尿病前期和GDM史的婦女發(fā)展為糖尿病。在這些人群中，5-6位中僅有1位需要治療預防3年后進(jìn)展為糖尿病。與安慰劑相比，生活方式干預和二甲雙胍使10年后糖尿病發(fā)生分別下降35%和40%。
 
　　3.孕前1型和2型糖尿病
 
　　胎盤(pán)娩出后至恢復到孕前水平期間的1-2周胰島素敏感性增加，因此，服用胰島素的婦女，睡眠和飲食不穩定時(shí)需特別注意預防低血糖的發(fā)生。如果懷孕使得飲食更加健康，從中加強獲益以支持推薦在產(chǎn)后的減肥。
 
　　避孕
 
　　孕前保健的一個(gè)主要障礙是大多數為意外懷孕，因此，所有育齡期糖尿病婦女應定期回顧計劃生育的選擇，這也適用于產(chǎn)后期的婦女。糖尿病婦女與無(wú)糖尿病者的避孕建議和選擇相同，因為意外懷孕的風(fēng)險遠大于給定的避孕選擇風(fēng)險。
 
　　孕期抗高血壓藥物
 
　　妊娠期血壓低于非妊娠狀態(tài)。在妊娠合并糖尿病和慢性高血壓時(shí)，合理的收縮壓和舒張壓目標分別為110-129mmHg和65-79mmHg，血壓更低可能影響胎兒生長(cháng)。
 
　　妊娠期，ACE抑制劑和血管緊張素受體阻滯劑是禁忌癥，因為他們可能導致胎兒腎發(fā)育不良、羊水過(guò)少、胎兒宮內生長(cháng)受限。孕期安全有效的降壓藥包括甲基多巴、拉貝洛爾、地爾硫卓、可樂(lè )定和哌唑嗪。
 
　　妊娠期不建議使用慢性利尿劑，因為它能減少母體血漿量，這可能會(huì )降低子宮胎盤(pán)的血流灌注。
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