糖尿病腎病嚴重了，怎么辦？

　　患者提問(wèn)

　　陳醫生，你好！患者男，52歲，身高1.75米，體重80公斤。2000年查出糖尿病，前些年對糖尿病認識不足，造成糖尿病出現眼底出血，做了白內障置換晶體手術(shù)。

　　我還有糖尿病腎病，高血壓等并發(fā)癥，年前還出現高鉀血癥。近幾年戴胰島素泵，雖然血糖控制達標，但是仍阻止不了各種并發(fā)癥的發(fā)展。

　　痛風(fēng)頻頻發(fā)生，因為腎功能不全（CKD5期），當地內分泌醫生也沒(méi)有給系統的治療，最近已吃非布司他和碳酸氫鈉70天，PH試紙測尿是7。

　　請問(wèn)陳醫生，碳酸氫鈉能繼續吃嗎？腎功能不全一天喝多少水？我每天晚上三次小便。請問(wèn)醫生對我的治療方案有沒(méi)有好的建議，有沒(méi)有需要補充的藥物。謝謝！

　　下面是我的用藥方案和最近的化驗報告。藥物包括（部分藥物劑量已略去）：苯磺酸氨氯地平片、富馬酸比索洛爾、阿托伐他汀、非布司他、碳酸氫鈉、復方α-酮酸片、海某腎喜、尿某清顆粒、金某寶。每周打1萬(wàn)單位人促血紅素，胰島素用門(mén)冬胰島素，總量40單位。

　　患者上傳了自己的化驗單，為保護隱私，下面僅列出幾個(gè)重要的指標：24小時(shí)尿蛋白排泄量：8.98g/24小時(shí)，二氧化碳：19.62mmol/L，血紅蛋白：128g/L，肌酐：430μmol/L，尿酸：612μmol/L。

　　陳罡醫生回答

　　你好，從你的情況描述上看，目前已經(jīng)出現了多種糖尿病的并發(fā)癥，其中影響比較大的是糖尿病腎病，已經(jīng)進(jìn)入到慢性腎功能衰竭階段。

　　對于糖尿病腎病而言，雖然目前是慢性腎功能衰竭了，但血糖的積極控制仍然是必要的，由于慢性腎功能衰竭的患者，心血管本身就高危，血糖的升高對于心血管事件更是一種打擊，所以需要很好的控制和監測。

　　目前尿蛋白很多，如此下去，腎臟的惡化還是會(huì )比較迅速的。由于糖尿病腎病大部分情況下是不可逆的，只能減緩它的進(jìn)展速度。建議這個(gè)階段開(kāi)始低蛋白膳食，每天每公斤體重0.6g的蛋白質(zhì)攝入，在低蛋白膳食的基礎上再考慮加用復方α-酮酸片。

　　建議這個(gè)階段可以繼續你目前的胰島素治療方案，監測血糖譜和糖化血紅蛋白，盡可能調整到理想的范圍。

　　慢性腎功能衰竭的階段，出現的其他并發(fā)癥還包括腎性高血壓、腎性貧血、腎性骨病等等。

　　腎性高血壓方面，可以繼續當前的降壓藥物使用，理想的目標是小于140/90mmHg。

　　腎性貧血需要了解當前的鐵蛋白水平，在使用促紅素的同時(shí)必要時(shí)補充鐵劑，目標血紅蛋白110～120g/L。目前是128g/L，所以要監測血紅蛋白水平，必要時(shí)促紅細胞生成素可適度減量。

　　腎性骨病方面需要檢測25-羥維生素D3、甲狀旁腺素和鈣磷水平，根據情況調整。

　　碳酸氫鈉可以糾正由于腎功能衰竭導致的酸中毒。碳酸氫鈉需要服用，目前總二氧化碳結合力偏低，仍有酸中毒的發(fā)生，需要服用碳酸氫鈉，如果酸中毒糾正不理想，需要適當增加劑量。目標是總二氧化碳結合力＞20。

　　水分的攝入需要根據自己的尿量水平，以自己體重不發(fā)生明顯變化的飲水量為宜。

　　至于海某腎喜、尿某清顆粒和金某寶，在慢性腎衰方面，沒(méi)有明確有效的循證醫學(xué)證據，如無(wú)必要可以停用。

　　你的高尿酸血癥，根據目前的肌酐來(lái)計算，屬于繼發(fā)性高尿酸血癥（繼發(fā)于腎功能不全），但由于存在痛風(fēng)頻發(fā)的問(wèn)題，建議仍要控制尿酸水平?？梢允褂靡种颇蛩嵘傻乃幬?，但要注意減量和監測藥物副作用。

　　糖尿病足截肢了，該注意啥？

　　患者提問(wèn)

　　醫生你好，我父親今年48歲，高位截癱很多年了，脖子以下不能動(dòng)，長(cháng)年臥床。

　　今年七月初，右腳因為糖尿病足做了截肢手術(shù)，現在出院一個(gè)月了，以前不知道有糖尿病，右腳壞了去醫院檢查才知道的，手術(shù)之前開(kāi)始調整血糖，打了預混人胰島素30R。

　　出院后回家一段時(shí)間，覺(jué)得血糖控制的不算太好，就換成了門(mén)冬胰島素

　　三餐前注射，還加了重組甘精胰島素。

　　現在門(mén)冬胰島素30早餐前6單位，午餐前3單位，晚餐前4單位，睡前注射長(cháng)效胰島素10單位?，F在測了兩天的血糖值有點(diǎn)高，所以想讓您幫我看看，把胰島素調高幾個(gè)單位。

　　還有想問(wèn)問(wèn)您，現在截肢后出院一個(gè)半月了，傷口中間已經(jīng)愈合，兩邊是結痂狀態(tài)還沒(méi)有完全愈合，請問(wèn)現在這種情況可以吃魚(yú)和雞蛋嗎？謝謝您！

　　田建卿醫生回答

　　您好，感受到了您對您父親的關(guān)愛(ài)，您的字也寫(xiě)的很漂亮！我的建議如下：

　　糖尿病足截肢的患者一般性格都不是很好，不知道您的父親性格怎么樣？戒煙是必須的，如果不戒煙糖尿病足是會(huì )很?chē)乐?，而且?huì )二次截肢。

　　從監測的血糖譜來(lái)看，血糖波動(dòng)很大，這與飲食有一定的關(guān)聯(lián)性，因此建議您把你父親的飲食做一個(gè)日記，記錄下來(lái)，內容包括你父親每天吃飯的時(shí)間和吃飯的內容。

　　如果肝腎功沒(méi)有明顯異常，也沒(méi)有口服降糖藥物禁忌，我們還是建議，聯(lián)合口服降糖藥，這樣會(huì )減少血糖的波動(dòng)。

　　甘精胰島素考慮增加兩個(gè)單位，早餐前門(mén)冬胰島素增加兩個(gè)單位，繼續監測血糖，我們保持聯(lián)系，根據血糖的情況我們再進(jìn)一步調整、治療。

　　祝您父親一切順利，身體健康！

　　患者補充

　　謝謝醫生您的解答，自從截肢后出院回來(lái)，我父親脾氣非常不好，容易發(fā)火。我們也都忍讓并且開(kāi)導他。

　　我父親肝功到?jīng)]什么問(wèn)題，但是右腎有積水，因為幾年前做了膀胱造瘺，一直下著(zhù)造瘺管，所以有泌尿系統的炎癥。而且腸胃不怎么好，這種情況我怕口服降糖藥不行。

　　田建卿醫生補充回答

　　這種情況下，還是單純用胰島素吧。