妊娠期高血糖的管理是目前內分泌科、產(chǎn)科、營(yíng)養科等臨床科室面臨的嚴峻挑戰。篩查和診斷對于妊娠期糖尿病(GDM)管理至關(guān)重要。其關(guān)鍵在于確定一個(gè)合理的血糖界值，即發(fā)生圍產(chǎn)期不良母嬰結局的風(fēng)險閾值。近年來(lái)，權威指南對GDM診斷標準不斷更新。2011年，ADA建議采用國際糖尿病與妊娠研究組(IADPSG)標準作為GDM診斷標準。同年，我國衛生部行業(yè)標準委員會(huì )也對此進(jìn)行了更新，提出對妊娠期高血糖應進(jìn)行更為嚴格的管理。然而，目前GDM篩查存在執行有效率低、管理不規范、單純飲食控制血糖難以達標后不能及時(shí)起始更有效的治療方案等問(wèn)題。本文針對規范化診治GDM，提出詳細的管理建議，并強調早期干預對于早獲益不可或缺。

　　一、GDM篩查和診斷中的不足之處

　　1.GDM篩查和有效執行率相對較低，對指南篩查方法及診斷標準重視不足

　　一項回顧性橫斷面研究對822名妊娠期婦女的病例及問(wèn)卷數據進(jìn)行了分析，旨在評估其對GDM篩查的依從程度。結果顯示，257名(31.3%)至少有一項危險因素，推薦接受GDM篩查；565名(68.7%)無(wú)危險因素，未推薦接受GDM篩查。而在推薦接受篩查的人群中，僅79名(30.7%)接受了OGTT，最終7例(2.7%)確診為GDM。該研究結果提示，應重視指南推薦的篩查方法及診斷標準，以便及時(shí)發(fā)現GDM患者，盡早干預、及時(shí)治療。這是GDM有效管理與治療的源頭。

　　2.選擇性篩查GDM會(huì )帶來(lái)漏診

　　一項超過(guò)9年的研究評估了選擇性篩查對GDM診斷和預后的影響。該研究針對具有以下危險因素的妊娠期婦女：BMI≥25kg/m2者，年齡≥35歲者；有糖尿病家族史者;有GDM病史者和曾生育巨大兒者。共對18775名妊娠人群進(jìn)行研究。結果顯示，2002～2010年，至少有一項危險因素的人群由51.7%升至61.5%(P<0.001)?？側巳河?5.3%發(fā)生GDM，其中58.5%具有至少一項危險因素。值得關(guān)注的是，研究初期，無(wú)任何危險因素的人群中，有34.7%在后續檢查中被診斷為GDM。這些患者隨后接受了治療，但與正常妊娠期婦女相比，依然可能發(fā)生更多GDM相關(guān)事件。該研究結果提示，選擇性篩查漏診的GDM患者多達總人群的1/3，且不利于GDM預后。

　　3.GDM迫切需要統一的篩查方法和診斷標準

　　在一項針對GDM項目的問(wèn)卷調查和采訪(fǎng)評估顯示，無(wú)法遵從推薦的篩查方法的原因主要是：GDM危險因素評估無(wú)用或缺失；并非所有妊娠期婦女均參加24～28周的妊娠期保健門(mén)診；就診時(shí)非空腹狀態(tài)；篩查試驗耗費時(shí)間且可能需要重復；缺乏篩查試驗的設備和藥品等。該研究呼吁，在制定GDM診斷標準的過(guò)程中，應將重心從單一學(xué)術(shù)層面的討論轉移到全球各地區的設備差異與診斷標準的可行性上。

　　2011年，ADA建議采用IADPSG標準作為GDM診斷標準，即妊娠期采用75gOGTT，診斷界值為空腹、負荷后1h、2h血糖值分別為5.1、10.0、8.5mmol/L(92、180、153mg/dl)，其中任何一項血糖值達到或超過(guò)，即診斷為GDM。2012～2013年ADA指南中延用這一診斷標準。2011年，ADA診治指南GDM診斷標準的調整，使得妊娠期高血糖發(fā)生率明顯增加。

　　對北京大學(xué)第一醫院產(chǎn)科2005年1月至2009年12月期間分娩的、孕周≥28周且接受規范GDM篩查和診斷的14593例非孕前糖尿病產(chǎn)婦的病歷資料進(jìn)行回顧性分析，結果顯示，在舊診斷標準下，妊娠期高血糖發(fā)生率為8.9%，而新診斷標準下妊娠期高血糖發(fā)生率為4.7%。對于新增加的妊娠期高血糖患者，如未及時(shí)管理，其圍產(chǎn)期并發(fā)癥也將增加。因此，嚴格按照指南做好規范的篩查和診斷，對于GDM盡早干預，是刻不容緩的。

　　4.我國規范強調盡早篩查診斷GDM

　　對GDM不同診斷標準的適宜性進(jìn)行比較的研究提示，與NGGD標準相比，目前我國采用IADPSG標準是合理的。衛生部全國醫療服務(wù)標準委員會(huì )在2011年7月公布的《妊娠期糖尿病診斷規范》中強調，妊娠期首次檢查應進(jìn)行FPG檢測，對妊娠前漏診的糖尿病患者作出及時(shí)診斷。由于我國尚未將HbA1c≥6.5%作為T2DM診斷標準，所以不建議妊娠期將HbA1c≥6.5%作為糖尿病診斷標準。有條件的醫療機構應在妊娠24～28周及以后進(jìn)行75gOGTT。

　　基于我國地域特點(diǎn)，各地GDM發(fā)病率存在差異，對于資源落后的地區可以考慮24周后先進(jìn)行FPG檢查，若FPG>5.1mmol/L，則直接診斷GDM；若FPG<4.4mmol/L，可暫不行75gOGTT，但僅需對妊娠24周后FPG4.4～5.1mmol/L者行75gOGTT。75gOGTT的診斷界值與ADA推薦的一致。

　　二、GDM管理與治療現狀

　　1.我國權威指南中建議的治療途徑

　　《中國2型糖尿病防治指南(2010年版)》中指出，糖尿病女性患者應在計劃妊娠前即停止使用口服降糖藥物，開(kāi)始胰島素治療，并提出了妊娠前血糖控制目標。對于GDM患者，在確診GDM后，可先行飲食控制和運動(dòng)療法，飲食控制3～5d后測定24h血糖(血糖輪廓試驗包括0：00、三餐前30min及三餐后2h血糖水平和相應酮體)，若血糖水平不達標，則可結合妊娠婦女個(gè)體對胰島素的敏感性，采取相應治療。目前，飲食治療原則主要使母體血糖控制在正常范圍，以保證母體和胎兒的合理營(yíng)養攝入，減少母嬰并發(fā)癥的發(fā)生，而后，根據妊娠期女?huà)D體重情況確定每日攝入量，熱量分配應營(yíng)養合理，碳水化合物占50%～60%，蛋白質(zhì)占15%～20%，脂肪占25%～30%，提倡少量多餐，低升糖指數(GI)飲食更利于母嬰結局。

　　然而，2012年ADA指南對妊娠期間的血糖控制提出了更嚴格的控制目標，單純飲食控制很難滿(mǎn)足所有患者的治療需求，而飲食控制也給患者帶來(lái)諸多不便，容易造成依從性差，且飲食控制后如果出現饑餓性酮癥對妊娠期婦女危害更大。需要進(jìn)行胰島素治療的患者，及時(shí)采用胰島素正規治療，對降低圍生兒患病率、巨大兒發(fā)生率及控制妊娠期婦女血糖水平均有重要意義。

　　2.有效治療應遵從GDM血糖變化特點(diǎn)

　　正常妊娠期血糖變化為FPG偏低、FPG升高，而GDM孕婦FPG升高更為顯著(zhù)。對6名正常妊娠期婦女和10例GDM患者在妊娠前后不同時(shí)期(妊娠前、妊娠12～14周、妊娠34～36周)行OGTT，以評估妊娠期糖代謝特征。無(wú)論是在妊娠早期還是晚期，GDM患者的餐后血糖曲線(xiàn)下面積均較正常妊娠期婦女高。HAPO研究顯示，亞洲GDM餐后高血糖更常見(jiàn)。在胰島功能方面，有研究表明，與南亞及歐洲GDM人群相比，東亞GDM患者胰島功能更差，提示有效治療應遵從GDM血糖變化特點(diǎn)。且監測控制PPG比FPG更有利于改善妊娠結局。目前，已有多項研究結果支持這一策略。根據PPG水平調整胰島素治療方案，較FPG而言，更有利于改善血糖控制，減少妊娠不良結局的發(fā)生。且盡早開(kāi)始使用胰島素治療才是行之有效的方法。

　　三、妊娠期高血糖管理的解決方案和治療方法

　　在藥物治療方面，國家食品藥品監督管理局(SFDA)未批準任何口服降糖藥用于治療妊娠期間的高血糖。雖然有文獻報告用格列苯脲和二甲雙胍治療妊娠期間高血糖，但遠期安全性未做追蹤觀(guān)察，而胰島素是目前已證實(shí)的可安全用于妊娠期間血糖管理的藥物。因為胰島素是大分子蛋白，無(wú)法通過(guò)胎盤(pán)，不會(huì )對胎兒造成不良影響。

　　而目前大部分患者還依賴(lài)于單純的飲食和運動(dòng)治療，使用胰島素的比例較少，胰島素使用延遲是疏忽病情的進(jìn)一步發(fā)展，易引起較多的不良妊娠結局。對于需要進(jìn)行胰島素治療的患者，要力求模擬正常人生理狀態(tài)下胰島素的分泌，理想的妊娠期間胰島素治療特點(diǎn)應滿(mǎn)足以下幾個(gè)要求：(1)有效：應針對妊娠期餐后高血糖的特點(diǎn)；(2)安全：更少發(fā)生低血糖；(3)方便：適合妊娠期飲食不規律的特點(diǎn)。

　　總之，目前GDM診斷尚無(wú)統一標準，需加強規范化的診療。GDM需及時(shí)啟用胰島素治療，早干預、早獲益。