11月24日在CDS2017基層糖尿病防治專(zhuān)場(chǎng)上，來(lái)自吉林省人民醫院的孫亞?wèn)|教授就基層糖尿病足的治療問(wèn)題進(jìn)行了報告。
糖尿病足的概念
糖尿病足是指糖尿病患者因下肢遠端神經(jīng)異常和不同程度的血管病變導致的足部感染、潰瘍和（或）深層組織破壞。
糖尿病高危足是指糖尿病患者未出現足潰瘍但存在周?chē)窠?jīng)病變，不管是否存在足畸形或周?chē)鷦?dòng)脈病變或足潰瘍史或肢（趾）史。
糖尿病足的流行病學(xué)
糖尿病患者中足部潰瘍患病率為4%~10%，5個(gè)潰瘍中有4個(gè)是因為外傷而誘發(fā)或惡化。
糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的15倍；在所有非外傷性低位截肢手術(shù)中，糖尿病患者占40%-60%；在糖尿病相關(guān)的低位遠端截肢中，有85%是發(fā)生在足潰瘍后。
美國每年糖尿病糖尿病的醫療中三分之一花在了糖尿病足病的治療上；截肢的醫療費用更高，美國平均費用為25000美元，瑞典為43000美元。
我國多中心資料顯示，50歲以上糖尿病人群下肢動(dòng)脈病變的比例為19.47%；單中心研究顯示，60歲以上糖尿病人群下肢動(dòng)脈病變的比例為35.36%。另外，我國糖尿病患者1年內新發(fā)潰瘍發(fā)生率為8.1%，糖尿病足潰瘍患者1年內新發(fā)潰瘍發(fā)生率為31.6%。
糖尿病足的病因
糖尿病足大多發(fā)生在病程長(cháng)的老年糖尿病患者，是多種危險因素共同作用的結果，其主要原因為周?chē)窠?jīng)病、周?chē)懿『透腥尽?/p>
周?chē)窠?jīng)病變導致下肢感覺(jué)減退或消失，有的患者鞋內有異物或穿鞋過(guò)于緊，足的皮膚受壓而損，形成潰瘍。
血液循環(huán)不良又導致潰瘍難以愈合并容易發(fā)生感染。
在神經(jīng)血管病變的基礎上發(fā)生的潰瘍合并感染并逐漸加重，潰瘍難以愈合，最終只能截肢。
糖尿病足的臨床表現
神經(jīng)病變表現：患肢皮膚干而無(wú)汗，肢端刺痛、灼痛、麻木、感覺(jué)減退或缺失，呈襪套樣改變，行走時(shí)腳踩棉絮感。
下肢缺血表現：皮膚營(yíng)養不良、肌肉萎縮，皮膚干燥彈性差，皮溫下降，色素沉著(zhù)，肢端動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，患者可合并有下肢間歇跛行癥狀。隨著(zhù)病變進(jìn)展，可出現靜息痛，趾端出現壞疽，足跟或跖趾關(guān)節受壓部位出現潰瘍，部分患者可肢體感染。
糖尿病足的輔助檢查
神經(jīng)系統檢查：10g尼龍絲檢查法；震動(dòng)覺(jué)；踝反射、痛覺(jué)、溫度覺(jué)；神經(jīng)傳導速度。
血管病變檢查：體檢；皮膚溫度檢查；踝動(dòng)脈-肱動(dòng)脈血壓比值；經(jīng)皮氧分壓；血管影響檢查。
糖尿病足的診斷
糖尿病下肢病變的診斷：（1）符合糖尿病診斷；（2）具有下肢缺血的臨床表現；（3）輔助檢查提示下肢血管病變。
糖尿病周?chē)窠?jīng)病變（DPN）的診斷：明確的糖尿病病史；在診斷糖尿病時(shí)或之后出現的神經(jīng)病變；臨床癥狀和體征與DPN表現相符；
以下5項檢查中如果有2項或2項以上異常則診斷為DPN：（1）溫度覺(jué)異常；（2）尼龍絲檢查，足部感覺(jué)減退或消失；（3）震動(dòng)覺(jué)異常；（4）踝反射消失；（5）NCV有2項或2項以上減慢。
糖尿病足感染：糖尿病患者足踝以下部位的感染，糖尿病足感染依據感染范圍和癥狀分為輕中重度。
糖尿病足的治療
?。?）改善循環(huán)
?。?）控制血糖
?。?）抗感染
?。?）局部清創(chuàng )換藥
?。?）營(yíng)養神經(jīng)
?。?）支持治療
在此基礎上應加上：
控制病因，如降壓、降脂和戒煙，如果病因不除，病變繼續發(fā)展，治療效果就不佳。
截肢（截趾），當壞疽的病變幾經(jīng)發(fā)生，截肢仍然不失為一種明智的選擇。
無(wú)論如何，下肢動(dòng)脈血流的重建在治療糖尿病下肢缺血中，是最重要和關(guān)鍵的措施。
我國基層糖尿病足診療的問(wèn)題
?。?）基層糖尿病流行概況
我國基層糖尿病的流行情況日趨嚴峻。中國農村的糖尿病患病率約為8.2%，城市患病率約為11.4%。糖尿病前期的患者農村超過(guò)城市。我國糖尿病的現狀不容樂(lè )觀(guān)，尤其在基層。而我國基層醫療水平整體水平偏低。
基層糖尿病防治存在以下問(wèn)題：人群糖尿病防治知識知曉率低；危險因素流行，高危人群數量大；基層醫生醫療水平相對低；糖尿病患者并發(fā)癥發(fā)生率高；醫療費用較高等。
（2）基層糖尿病足診治的局限性
我國糖尿病足的防治水平各地差異很大，經(jīng)濟發(fā)達、醫療條件好、糖尿病防治工作基礎好的地方，足病的預防和治療比較全面和規范。
縣以下的基層醫療單位很少有糖尿病足治療診室，足病患者長(cháng)時(shí)間就診于不同科室卻得不到合理治療。
由于糖尿病足治療時(shí)間長(cháng)、風(fēng)險大、花費高，許多患者不能及時(shí)住院治療。
許多患者未認識到足病的危害，加之沒(méi)有及時(shí)的救治而發(fā)生嚴重的后果。
（3）基層糖尿病足的防治
在縣一級的醫療機構建立糖尿病足防治的初級中心，進(jìn)行足病危險因素的識別、初步的內科治療和一般潰瘍的處置。
有興趣的護理人員和初級醫生接受足醫的培訓，進(jìn)行胼胝處理、潰瘍的包扎、更換敷料等；與鞋制作廠(chǎng)家合作，完成高危足患者、潰瘍愈合患者特殊鞋子的制作。
最重要的工作是識別那些難以愈合、感染和缺血的足潰瘍，及時(shí)轉診或會(huì )診。
開(kāi)展健康教育和健康生活方式活動(dòng)，促進(jìn)運動(dòng)，提高大眾糖尿病防治知識知曉率和行為改變率。
總結
糖尿病足是導致我國糖尿病患者殘疾、致死的嚴重慢性并發(fā)癥之一，其發(fā)病率高、治療困難、花費巨大。
我國基層糖尿病足的防治存在很多局限，缺少糖尿病足專(zhuān)科醫生及診室，患者未認識到足病的危害且沒(méi)有及時(shí)的救治而發(fā)生嚴重的后果。
在縣一級的醫療機構建立糖尿病足防治的初級中心，進(jìn)行足病危險因素的識別、初步的內科治療、一般潰瘍的處置及轉診工作。
恩替卡韋膠囊(甘倍輕)：本品適用于病毒復制活躍，血清丙氨酸氨基轉移酶(ALT)持續升高或肝臟組織學(xué)顯示有活動(dòng)病變的慢性成人乙型肝炎的治療。 熊膽粉(華邈)：清熱，平肝，明目。用于驚風(fēng)抽搐，外治目赤腫痛，咽喉腫痛。
健客價(jià)： ￥7321.本品用于單純飲食控制及體育鍛煉治療無(wú)效的2型糖尿病，特別是肥胖的2型糖尿病。 2.對于1型或2型糖尿病,本品與胰島素合用,可增加胰島素的降血糖作用,減少胰島素用量,防止低血糖發(fā)生。 3.本品也可與磺酰脲類(lèi)口服降血糖藥合用，具協(xié)同作用。
健客價(jià)： ￥351．本品用于單純飲食控制及體育鍛煉治療無(wú)效的2型糖尿病，特別是肥胖的2型糖尿病。 2．對于1型或2型糖尿病，本品與胰島素合用，可增加胰島素的降血糖作用，減少胰島素用量，防止低血糖發(fā)生； 3．本品也可與磺脲類(lèi)口服降糖藥合用，具協(xié)同作用。
健客價(jià)： ￥26捷諾達配合飲食和運動(dòng)治療，用于經(jīng)二甲雙胍單藥治療血糖仍控制不佳或正在接受二者聯(lián)合治療的2型糖尿病患者。
健客價(jià)： ￥328用于2型糖尿病。 單藥治療：可作為單藥治療，在飲食和運動(dòng)基礎上改善血糖控制。 聯(lián)合治療：當單獨使用鹽酸二甲雙胍血糖控制不佳時(shí)，可與鹽酸二甲雙胍聯(lián)合使用，在飲食和運動(dòng)基礎上改善血糖控制。 重要的使用限制：由于對于1型糖尿病和糖尿病酮癥酸中毒的有效性尚未確定，故本品不用于1型糖尿病或糖尿病酮癥酸中毒的患者。
健客價(jià)： ￥56鹽酸二甲雙胍片： 1．本品用于單純飲食控制及體育鍛煉治療無(wú)效的2型糖尿病，特別是肥胖的2型糖尿病。 2．對于1型或2型糖尿病，本品與胰島素合用，可增加胰島素的降血糖作用，減少胰島素用量，防止低血糖發(fā)生； 3．本品也可與磺脲類(lèi)口服降糖藥合用，具協(xié)同作用。 硫辛酸膠囊：治療糖尿病多發(fā)性周?chē)窠?jīng)病變。
健客價(jià)： ￥519單藥治療 本品配合飲食控制和運動(dòng)，用于改善2 型糖尿病患者的血糖控制。 與二甲雙胍聯(lián)用 當單獨使用鹽酸二甲雙胍血糖控制不佳時(shí),可與鹽酸二甲雙胍聯(lián)合使用，在飲食和運動(dòng)基礎上改善2 型糖尿病患者的血糖控制。本品單藥或與二甲雙胍聯(lián)合治療的推薦劑量為100 mg，每日一次。本品可與或不與食物同服。 腎功能不全的患者 輕度腎功能不全患者（肌酐清除率 [CrCl] ≥ 50 mL/min，相應的
健客價(jià)： ￥114配合飲食控制治療Ⅱ型糖尿病。
健客價(jià)： ￥66用于飲食控制、減輕體重及運動(dòng)鍛煉不能有效控制其高血糖的2型糖尿病(非胰島素依賴(lài)型)患者。當單獨使用二甲雙胍不能有效控制其高血糖時(shí)，瑞格列奈片可與二甲雙胍合用。治療應從飲食控制和運動(dòng)鍛煉降低餐時(shí)的輔助治療開(kāi)始。
健客價(jià)： ￥67用于飲食控制、減輕體重及運動(dòng)鍛煉不能有效控制其高血糖的2型糖尿病(非胰島素依賴(lài)型)患者。當單獨使用二甲雙胍不能有效控制其高血糖時(shí)，瑞格列奈可與二甲雙胍合用。治療應從飲食控制和運動(dòng)鍛煉降低餐時(shí)血糖的輔助治療開(kāi)始。
健客價(jià)： ￥77貝前列素鈉片：改善慢性動(dòng)脈閉塞性疾病引起的潰瘍、間歇性跛行、疼痛和冷感等癥狀。 西洛他唑片：改善因慢性動(dòng)脈閉塞癥引起的潰瘍、肢痛、冷感及間歇性跛行等缺血性癥狀。輔助治療動(dòng)脈粥樣硬化，血栓閉塞性脈管炎，糖尿病所致肢體缺血癥，大動(dòng)脈。
健客價(jià)： ￥1600硫辛酸膠囊：治療糖尿病多發(fā)性周?chē)窠?jīng)病變。 磷酸西格列汀片：?jiǎn)嗡幹委?本品配合飲食控制和運動(dòng)，用于改善2 型糖尿病患者的血糖控制。 與二甲雙胍聯(lián)用 當單獨使用鹽酸二甲雙胍血糖控制不佳時(shí),可與鹽酸二甲雙胍聯(lián)合使用，在飲食和運動(dòng)基礎上改善2 型糖尿病患者的血糖控制。本品單藥或與二甲雙胍聯(lián)合治療的推薦劑量為100 mg，每日一次。本品可與或不與食物同服。 腎功能不全的患者 輕度腎功能不全患者
健客價(jià)： ￥748用于飲食控制、減輕體重及運動(dòng)鍛煉不能有效控制其高血糖的2型糖尿病(非胰島素依賴(lài)型)患者。當單獨使用二甲雙胍不能有效控制其高血糖時(shí)，瑞格列奈可與二甲雙胍合用。治療應從飲食控制和運動(dòng)鍛煉降低餐時(shí)血糖的輔助治療開(kāi)始。
健客價(jià)： ￥48滋陰補腎，益氣潤肺，和胃生津，調節代謝機能。用于消渴癥引起的多食、多飲、多尿，四肢無(wú)力等癥，降低血糖、尿糖。
健客價(jià)： ￥17芪明顆粒：益氣生津、滋養肝腎、通絡(luò )明目。用于2型糖尿病視網(wǎng)膜病變單純型，中醫辨證屬氣陰虧虛、肝腎不足、目絡(luò )瘀滯證，癥見(jiàn)視物昏花、目睛干澀、神疲乏力、五心煩熱、自汗盜汗、口渴喜飲、便秘、腰膝酸軟、頭暈、耳鳴。 復方血栓通膠囊：活血化瘀，益氣養陰。用于治療血瘀兼氣陰兩虛證的視網(wǎng)膜靜脈阻塞，癥見(jiàn)視力下降或視覺(jué)異常，眼底瘀血征象，神疲乏力，咽干，口干等；以及用于血瘀兼氣陰兩虛的穩定性勞累型心絞痛，癥見(jiàn)胸
健客價(jià)： ￥6761）本品首選用于單純飲食控制及體育鍛煉治療無(wú)效的2型糖尿病，特別是肥胖的2型糖尿病。 2）對于1型或2型糖尿病，本品與胰島素合用，可增加胰島素的降血糖作用，減少胰島素用量，防止低血糖發(fā)生。 3）本品也可與磺酰脲類(lèi)口服降血糖藥合用，具協(xié)同作用。
健客價(jià)： ￥15捷諾達配合飲食和運動(dòng)治療，用于經(jīng)二甲雙胍單藥治療血糖仍控制不佳或正在接受二者聯(lián)合治療的2型糖尿病患者。
健客價(jià)： ￥145本配合飲食和運動(dòng)治療，用于二甲雙胍單藥治療達最大耐受劑量血糖仍控制不住或正在接受維格列汀與二甲雙胍聯(lián)合治療的成人2型糖尿病患者。
健客價(jià)： ￥180.5治療糖尿病多發(fā)性周?chē)窠?jīng)病變。
健客價(jià)： ￥62配合飲食控制，用于：1. 2型糖尿病。2. 降低糖耐量低減者的餐后血糖。
健客價(jià)： ￥46用于飲食控制、減輕體重及運動(dòng)鍛煉不能有效控制其高血糖的2型糖尿病(非胰島素依賴(lài)型)患者。瑞格列奈片可與二甲雙胍并用。二者并用時(shí)對控制血糖比各自單獨使用時(shí)更能達到協(xié)同功效。
健客價(jià)： ￥291）本品優(yōu)選用于單純飲食控制及體育鍛煉治療無(wú)效的2型糖尿病，特別是肥胖的2型糖尿病。 2）對于1型或2型糖尿病，本品與胰島素合用，可增加胰島素的降血糖作用，減少胰島素用量，防止低血糖發(fā)生。 3）本品也可與磺酰脲類(lèi)口服降血糖藥合用，具協(xié)同作用。
健客價(jià)： ￥181.本品首選用于單純飲食控制及體育鍛煉治療無(wú)效的2型糖尿病，特別是肥胖的2型糖尿病。 2.對于1型或2型糖尿病，本品與胰島素合用，可增加胰島素的降血糖作用，減少胰島素的用量，防止低血糖發(fā)生。 3.本品也可與磺酰脲類(lèi)口服降血糖藥合用，具協(xié)同作用。
健客價(jià)： ￥8
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