1.病史摘要

　　患者，男，13歲，學(xué)生，系“多尿、口干、多飲并體重降低2周”入院。平時(shí)喜飲碳酸飲料，愛(ài)吃洋快餐。不愛(ài)運動(dòng)，喜歡看電視，玩電腦。學(xué)習成績(jì)一般。近兩周進(jìn)食較多甜食及可樂(lè )、雪碧。無(wú)嘔吐、腹瀉。父親肥胖，糖耐量異常。無(wú)糖尿病家族史。

　　查體神清，血壓128/80mmHg，無(wú)向心性肥胖，身高150cm，體重60kg，體質(zhì)指數26.7kg/m2，無(wú)明顯脫水貌，頸部及腋窩皮膚有黑棘皮病改變，甲狀腺不大，呼吸平穩，兩肺呼吸音清，心率86次/分，律齊，瓣膜區未聞及雜音，腹壁脂肪厚，腹軟，肝脾肋下未及，皮膚未見(jiàn)紫紋，外生殖發(fā)育幼稚。入院后隨機血糖20.3mmol/L，尿常規：Glu(++++)，酮體(+)，蛋白(±)，血氣分析無(wú)明顯酸中毒。血甘油三酯1.9mmol/L，膽固醇5.1mmol/L，谷氨酸脫羧酶抗體(GAD-Ab)陰性，糖化血紅蛋白(HbA1c)9.1%，甲狀腺功能正常，血皮質(zhì)醇晝夜節律存在，午夜法1mg地塞米松抑制試驗能被抑制。B超提示脂肪肝。眼底檢查無(wú)異常，尿白蛋白/肌酐比值4.88mg/mmol。診斷為糖尿病、糖尿病酮癥、單純性肥胖、高脂血癥、脂肪肝。給予胰島素強化治療，在酮癥糾正后，行C肽釋放試驗：空腹C肽1.2nmol/L，餐后2hC肽3.4nmol/L。糖尿病分型診斷考慮為2型糖尿病。出院后給予飲食運動(dòng)指導，繼續應用三餐前諾和靈R+睡前諾和靈N聯(lián)合二甲雙胍0.5gbid，3個(gè)月后停用胰島素，僅應用二甲雙胍0.5gtid。指尖空腹血糖7mmol/L，餐后2h血糖9～10mmol/L，HbA1c7.1%，體重降低2kg。1年后檢查結果為HbA1c6.8%，身高155cm，體重59kg。

　　2.討論

　　近數十年，由于社會(huì )經(jīng)濟的發(fā)展，飲食結構改變，體力活動(dòng)減少，肥胖兒童增多等多方面原因導致兒童2型糖尿病的發(fā)病呈上升趨勢，已成為威脅兒童生長(cháng)發(fā)育的重要疾病之一。這種流行趨勢，不僅在發(fā)達國家表現明顯，在包括中國在內的發(fā)展中國家更加突出。兒童及青少年2型糖尿病也表現為胰島素抵抗和/或胰島素分泌不足，但和成人2型糖尿病不一樣，其胰島素敏感性會(huì )隨著(zhù)患兒生長(cháng)、發(fā)育的改變而降低。

　　目前認為兒童2型糖尿病患者具有以下臨床特點(diǎn)。

　　2.1平均首次診斷時(shí)間約為12～14歲

　　有報道2型糖尿病患兒最小年齡為5歲。女孩比男孩多見(jiàn)，患兒中女孩與男孩之比約為1.7:1。

　　2.2發(fā)病較隱匿

　　大約1/3的患者可有較長(cháng)的無(wú)癥狀期，特別是肥胖兒童，以致部分患者初診時(shí)即已存在糖尿病的并發(fā)癥。研究資料顯示，日本兒童初診時(shí)，利用熒光素血管造影可以發(fā)現35.6%已經(jīng)有視網(wǎng)膜病變，2年后又有38.9%的新發(fā)病例；Pima印第安兒童初診時(shí)22%有微量白蛋白尿，隨訪(fǎng)發(fā)現當患者20～29歲時(shí)，60%有微量白蛋白尿、17%有大量白蛋白尿。本例患兒初診時(shí)檢查發(fā)現尿白蛋白/肌酐比值增高，提示糖尿病腎病可能。

　　2.3較明顯糖尿病家族史

　　流行病學(xué)研究證實(shí)74%～100%的患兒有糖尿病家族史，并且在多代人中有多人患病，48%～80%患兒至少有一方父母存在2型糖尿病史，父母雙方都患糖尿病的兒童比只有父母一方患病的兒童有更高的糖尿病患病危險性。單卵孿生子女中76%～87%兩人均患2型糖尿病，雙卵孿生子女中同時(shí)患2型糖尿病者為43%。國內報道患兒約50%有糖尿病家族史。本例患兒父親糖耐量異常，提示有糖尿病遺傳背景。

　　2.4合并胰島素抵抗其他表現

　　部分患兒伴有黑棘皮病(多見(jiàn)于頸部或腋下)、高血壓、肝脂肪變性、睡眠呼吸障礙等疾病。青春期少女還應注意是否合并多囊卵巢綜合征。本例肥胖患兒臨床檢查發(fā)現并存高血壓、高血脂、脂肪肝等代謝綜合征表現。

　　2.5早期分型診斷有困難

　　有部分兒童2型糖尿病患者表現為多尿、口渴、乏力，甚至酮癥酸中毒，此時(shí)較難與1型糖尿病區別，往往是在胰島素治療數月后，當胰島素逐漸減量至停用而仍能維持生命時(shí)才考慮2型糖尿病的存在。因此，發(fā)生酮癥酸中毒時(shí)并不能排除2型糖尿病。本例患兒糖尿病臨床表現、輔助檢查以及治療經(jīng)過(guò)非常符合2型糖尿病的臨床特點(diǎn)。

　　3.肥胖兒童2型糖尿病治療方案及原則

　　3.1健康教育

　　不僅針對2型糖尿病患兒個(gè)體進(jìn)行健康和心理教育，同時(shí)更要對患兒家庭成員進(jìn)行糖尿病相關(guān)知識的普及。強調合理的生活方式對病情的控制尤為重要。

　　3.2醫學(xué)營(yíng)養治療

　　以維持正常發(fā)育和標準體重、糾正已發(fā)生的代謝紊亂和減輕胰島B細胞的負擔為原則，肥胖兒童減輕體重要因人而異。

　　3.3運動(dòng)治療

　　運動(dòng)治療在肥胖兒童、青少年2型糖尿病的治療上占有重要的地位，有利于減輕體重，增加胰島素的敏感性、血糖的控制和促進(jìn)生長(cháng)發(fā)育。運動(dòng)方式和運動(dòng)量的選擇應該個(gè)體化，根據性別、年齡、體型、體力、運動(dòng)習慣和愛(ài)好制訂適當的運動(dòng)方案。

　　3.4藥物治療

　　1999年IDF制定的亞太地區《2型糖尿病治療指南》中明確指出，伴肥胖的2型糖尿病治療首選健康合理的生活方式，包括飲食、運動(dòng)和控制體重，觀(guān)察2～3個(gè)月。在此基礎上，如果血糖仍控制不滿(mǎn)意，可使用口服降糖藥或胰島素治療以保證兒童的正常發(fā)育。由于兒童和青少年2型糖尿病與成人2型糖尿病的病理生理相似，有理由推測這些藥物對兒童和青少年2型糖尿病有效。藥物的選擇及應用基本上與成年人相同。值得注意的是，這些口服降糖藥物的療效和安全性都未在兒童進(jìn)行過(guò)全面的評估。FDA僅批準二甲雙胍用于10歲以上兒童患者。用藥應體現個(gè)體化，在多數情況下，特別對于超重或肥胖的患兒，二甲雙胍作為首選藥物。與磺脲類(lèi)藥物相比，在控制HbA1c水平相當時(shí)，二甲雙胍不易發(fā)生低血糖，同時(shí)有一定降低甘油三酯和膽固醇水平的作用。胰島素的應用和注意事項與兒童1型糖尿病基本相同，但更要注意對體重的不利影響，建議與二甲雙胍聯(lián)合使用。有研究發(fā)現，針對新診斷兒童2型糖尿病患者，也可采用短期胰島素強化治療，消除葡萄糖毒性，恢復胰島素分泌第一時(shí)相功能，也可使患者獲得較長(cháng)時(shí)間無(wú)需藥物治療的血糖穩定期。

　　3.5加強自我血糖監測，制定合理控制目標，定期隨訪(fǎng)保持正常生長(cháng)發(fā)育，改善肥胖或超體重狀態(tài)，在避免低血糖的前提下，中國糖尿病學(xué)會(huì )(CDS)及ADA推薦的兒童和青少年血糖控制目標，并強調進(jìn)行身高、體重、血壓、血脂、血糖和HbA1c的檢查，早期發(fā)現糖尿病慢性并發(fā)癥。