病史簡(jiǎn)介

　　患者女性，27歲。多尿、多食、體重增加3月伴面部、軀干部痤瘡1月?；颊?月前在無(wú)明顯誘因下食欲亢進(jìn)和體重增加，同時(shí)伴有尿量和排尿次數增加，夜間小便6~8次，色清，每日尿量約4000ml。1月前開(kāi)始逐漸出現面部、軀干部泛發(fā)皮疹，予以外用藥治療，無(wú)明顯好轉?；颊哂谕庠洪T(mén)診查血糖13mmol/L，血壓155/100mmHg。給予二甲雙胍500mgtid、瑞格列奈2mgtid和氨氯地平5mgqd治療。血糖降至11mmol/L，血壓降至150/95mmHg。治療過(guò)程中逐漸出現下肢輕度浮腫和乏力，外院考慮氨氯地平引起浮腫，后乏力加重來(lái)我院就診。門(mén)診查血鉀3.2mmol/L，血皮質(zhì)醇48.36μg/dl，腎上腺增強CT提示左側腎上腺增生可能，予收入院。

　　患者已婚已育。平素身體健康，兩年前孕期查糖耐量試驗正常。既往無(wú)傳染病、外傷、高血壓、糖尿病史。無(wú)家族遺傳病史。

　　體格檢查

　　身高165cm，體重82kg。體質(zhì)指數(BMI)30.1kg/m2。發(fā)育正常，營(yíng)養良好，滿(mǎn)月臉，體型肥胖，腹隆起，前胸后背皮下脂肪堆積，腰圍102cm，臀圍105cm。神志清楚，步入病房，自主體位，查體合作，對答切題。面部、軀干部泛發(fā)密集丘皰疹，色紅。全身皮膚黏膜無(wú)黃染、無(wú)色素沉著(zhù)及色素減退，腹部和臀部有妊娠紋，全身無(wú)紫紋，無(wú)出血點(diǎn)，體毛無(wú)明顯增多、增粗。淺表淋巴結未及腫大。頭顱無(wú)畸形，五官端正，雙側瞳孔等大等圓，對光反射正常，伸舌居中。頸軟，甲狀腺無(wú)明顯腫大，未聞及甲狀腺血管雜音。胸廓對稱(chēng)，雙側呼吸運動(dòng)正常，雙肺聽(tīng)診呼吸音清，未及干濕??音。心律齊，心率89次/分，無(wú)雜音及額外心音。腹軟，無(wú)包塊，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及，腎區叩擊痛(-)，季肋點(diǎn)及上中輸尿管壓痛點(diǎn)無(wú)壓痛。四肢粗壯，活動(dòng)自如，肌力5級，肌張力正常，右下肢稍浮腫。腱反射對稱(chēng)、活躍，雙側感覺(jué)對稱(chēng)、靈敏，巴氏征(-)。

　　入院后的檢查

　　1.空腹血糖9.5mmol/L，餐后2小時(shí)血糖11mmol/L?？崭购筒秃笠葝u素及C肽水平略高。胰島素自身抗體(IAA)、胰島細胞抗體(ICA)和谷氨酸脫羧酶抗體(GADA)均陰性。

　　2.血脂檢查：膽固醇6.06mmol/L，甘油三酯2.13mmol/L。

　　3.肝腎功能檢查：除血尿酸水平略高外基本正常。

　　4.血尿同步電解質(zhì)：血鉀3.1~3.4mmol/L，尿鉀40~50mmol/d。

　　5.血促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)和皮質(zhì)醇的晝夜曲線(xiàn)：血ACTH和血皮質(zhì)醇水平明顯升高，晝夜節律尚存(圖1、圖2)。

　　upfile

　　6.午夜1mg法小劑量地塞米松抑制試驗：午夜24:00口服地塞米松片1mg，次晨8:00血皮質(zhì)醇41.62μg/dl。

　　7.甲狀腺功能正常。

　　8.性腺軸激素：雌二醇(E2)56.0pmol/L，促黃體激素(LH)2.84mIU/ml，促卵泡激素(FSH)2.24mIU/ml，催乳素(PRL)11.65ng/ml，睪酮(T)3.64nmol/L。

　　9.動(dòng)態(tài)心電圖：平均心率76次/分，室上性早搏30個(gè)。

　　10.初步影像學(xué)檢查胸部X線(xiàn)片：兩肺紋理增多;骨密度：在同齡人范圍內;超聲心動(dòng)圖：未見(jiàn)明顯異常;腹部B超：膽囊結石，肝、胰、脾、雙腎、子宮未見(jiàn)明顯異常;甲狀腺未見(jiàn)明顯占位病變;雙下肢動(dòng)脈未見(jiàn)明顯異常;鞍區磁共振成像(MRI)增強：未見(jiàn)明顯垂體腫瘤征象(圖3);腎上腺CT掃描：左側腎上腺增生可能。

　　11.正電子發(fā)射計算機斷層掃描(PET)/CT：垂體氟脫氧葡萄糖(FDG)代謝輕度增高;雙側腎上腺飽滿(mǎn)，未見(jiàn)FDG代謝異常增高;甲狀腺兩葉密度欠均勻，未見(jiàn)FDG代謝異常增高，考慮良性結節;右上肺小結節未見(jiàn)FDG代謝異常增高，考慮良性結節;膽囊炎;輕度胃炎;輕度結直腸炎;右側卵巢囊腫。

　　12.巖下靜脈竇取血(IPSS)：外周血ACTH120pg/ml，左側巖下竇ACTH365pg/ml，右側巖下竇ACTH108pg/ml。

　　診斷

　　庫欣病。

　　治療

　　手術(shù)探查發(fā)現垂體瘤病灶并予以切除。

　　【診治體會(huì )】

　　肥胖糖尿?。―M）患者未必都是2型糖尿病患者患者有多次空腹血糖水平≥7mmol/L及餐后2小時(shí)或其他隨機時(shí)間血糖水平≥11.1mmol/L的證據，所以糖尿病的診斷是可以成立的?；颊連MI>30mmol/L，達到肥胖標準。對于一位肥胖、伴有高血壓和高血脂、沒(méi)有發(fā)生酮癥、口服降糖藥效果不是很理想但也可以有限控制血糖的患者，考慮2型糖尿病是很多醫師的第一反應。2型糖尿病是糖尿病患者、特別是肥胖糖尿病患者的最常見(jiàn)分型。但是，患者年僅27歲，2年前糖耐量試驗尚且正常，如果是2型糖尿病，病程往往處于較早期，沒(méi)有腎臟等臟器的并發(fā)癥，臨床表現常常相對簡(jiǎn)單。如果仔細追究，我們還是可以看到患者同時(shí)伴發(fā)的高雄激素血癥體征(如痤瘡)、水鈉潴留的表現(如高血壓和浮腫)、經(jīng)腎失鉀的表現(如乏力和低血鉀時(shí)尿鉀排量增加)。這些蛛絲馬跡提示我們反復考慮是否存在特殊類(lèi)型糖尿病的可能。

　　重視糖尿病患者同時(shí)伴發(fā)的低鉀血癥伴發(fā)的低鉀血癥、、高血壓高血壓、、痤瘡痤瘡、、骨質(zhì)疏松等看似可以輕松解釋和處理的癥狀輕松解釋和處理的癥狀，，及時(shí)行庫欣綜合征的篩查和定性定位診斷對于已經(jīng)診斷的2型糖尿病患者，如果伴有難治性高血壓、低血鉀、與年齡不相稱(chēng)的低骨量或骨質(zhì)疏松，我們需要進(jìn)行庫欣綜合征篩查。對于服用多種降糖藥血糖仍難以控制的患者，也要警惕是否為庫欣綜合征或其他特殊類(lèi)型糖尿病。庫欣綜合征的篩查方法包括血皮質(zhì)醇晝夜曲線(xiàn)、24小時(shí)尿游離皮質(zhì)醇、唾液皮質(zhì)醇、小劑量地塞米松抑制試驗。通過(guò)這些檢查可以給出是否有庫欣綜合征的定性診斷。至于定位診斷，需要結合ACTH水平和影像學(xué)檢查結果。正常生理條件下，ACTH受皮質(zhì)醇的負反饋調節。在皮質(zhì)醇水平升高的情況下，ACTH正?；蛏哒呖紤]ACTH依賴(lài)性庫欣綜合征，而ACTH明顯抑制者考慮ACTH非依賴(lài)性庫欣綜合征。

　　腎上腺CT提示左側腎上腺增生不能確定病灶在左側腎上腺左側腎上腺，，垂體MRI的可疑或陰性結果不能排除庫欣病的可能本例患者雖然腎上腺CT提示左側腎上腺增生，但是結合其ACTH水平明顯升高，且腎上腺部位并未看到腺瘤而是以增生為主要表現，所以應當考慮為ACTH依賴(lài)性庫欣綜合征。庫欣病是ACTH依賴(lài)性庫欣綜合征最常見(jiàn)的病因，異位ACTH綜合征則相對較少。庫欣病是指由于A(yíng)CTH瘤等引起的垂體ACTH異常自主分泌導致的庫欣綜合征。由于A(yíng)CTH瘤常常是較小的微腺瘤，在鞍區MRI掃描圖像中可能呈陰性或可疑陽(yáng)性的結果。IPSS是鑒別垂體來(lái)源還是異位來(lái)源ACTH的檢查，通過(guò)插管到巖下靜脈竇并計算中樞與外周血ACTH的比值是否>2，可以較準確地提示病變位置。如提示垂體來(lái)源，雖然影像學(xué)結果不明確，仍可手術(shù)探查切除腫瘤。

　　庫欣病手術(shù)后仍須關(guān)注糖尿病慢性粥樣硬化及合并癥的處理庫欣病患者在垂體病灶切除后當天就會(huì )出現皮質(zhì)醇水平下降。隨著(zhù)皮質(zhì)醇水平下降，血糖水平也下降，同時(shí)也可能解決了高血壓的問(wèn)題。但是既往高血糖、高血壓導致的動(dòng)脈粥樣硬化等后果不會(huì )同時(shí)消除，在很長(cháng)一段時(shí)間內患者心腦血管事件發(fā)生率可能仍高于普通人群，醫師須重視和正確處理。

　　總之，糖尿病準確地來(lái)說(shuō)不是一個(gè)病，而是病因不同且病理生理機制復雜、但都以高血糖癥為突出表現的一組病。特殊類(lèi)型糖尿病的識別和針對性治療尤其應當得到重視。