摘要：
患者男，51歲，因“多飲多尿10余天，門(mén)診測指尖血糖Hi”入院。母親有糖尿病，有高血壓病史，吸煙30余年，每日10余支。入院查：血壓120/80mmHg，體重74kg，BMI22.3kg/m2，腰圍78cm，心率88次/min，空腹血糖24.3mmol/L，餐后2h血糖23.4mmol/L，HbA1C13.6%，TC4.81mmol/L，TG5.11mmol/L，HDL-C0.81mmol/L，LDL-C2.23mmol/L，尿糖3+，尿酮體2+。入院4天后測空腹C肽0.49ng/mL，胰島相關(guān)抗體均陰性。診斷為2型糖尿病，糖尿病酮癥。入院后給予普通胰島素三餐前12u皮下注射，二甲雙胍0.25tid，阿卡波糖50mgtid，治療后尿酮體轉陰。后改為門(mén)冬胰島素30三針降糖，患者血糖逐漸下降，三餐前劑量逐漸從14u減量到6u，血糖控制良好。
核心討論問(wèn)題：
該糖尿病患者為初發(fā)，入院時(shí)血糖明顯升高合并酮癥，空腹C肽明顯降低，但治療后短期內胰島素用量明顯減少，血糖下降明顯，是否可以停用胰島素單用口服降糖藥控制血糖？如果患者接受院外短期胰島素強化治療，則胰島素需用多長(cháng)時(shí)間？如果患者不愿意院外胰島素治療，在胰島功能差的情況下停用胰島素改為促泌劑治療是否對胰島功能有影響？
楊文英教授點(diǎn)評概述：
本例患者首先需要考慮的是診斷?；颊咭酝Y發(fā)病，發(fā)病時(shí)空腹血糖達到24.3mmol/L，空腹C肽<0.2nmol/L（正常范圍：0.2-0.6nmol/L），判定患者內生胰島功能絕對缺乏，故診斷分型不像2型糖尿病的特點(diǎn)。因為1.患者空腹血糖>20mmol/L，而2型糖尿病發(fā)病時(shí)空腹血糖>16mmol/L都非常少見(jiàn)，除非患者吃東西；2.以酮癥發(fā)病，而T2DM一般不以酮癥發(fā)病，除非有明確的誘因，比如短期內大量喝甜飲料，有感染等，如果沒(méi)有誘因，慎重；3.對胰島素治療的敏感性，如果是2型糖尿病，則對胰島素不會(huì )太敏感，一般都有抵抗，使用胰島素日劑量會(huì )大一些，大劑量以超過(guò)0.8u/kg/d為界限，而患者胰島素日劑量在0.3u/kg/d，說(shuō)明對胰島素敏感，而即使不胖的T2DM，因為誘因出現酮癥時(shí)，胰島素的日劑量也會(huì )比0.3u/kg大一些，進(jìn)一步說(shuō)明患者不是典型的T2DM；4.免疫學(xué)指標，現在診斷T1DM的免疫學(xué)指標很多，檢測其中的幾個(gè)指標并不能完全檢測出來(lái)，且受到檢測技術(shù)的影響。即使患者免疫學(xué)指標并不支持T1DM，也不能排除T1DM，T1DM的診斷還是以臨床特點(diǎn)為主，即內生胰島功能絕對缺乏，血糖非常高>16mmol/L以上，無(wú)誘因出現酮癥，對胰島素治療敏感。5.家族史，患者母親有糖尿病，因此需要完善家族史的詢(xún)問(wèn)，看是否存在母系遺傳現象，是否為線(xiàn)粒體相關(guān)糖尿病，該特殊類(lèi)型糖尿病為母系遺傳特點(diǎn)。此外，患者HbA1c為13.6%，說(shuō)明該患者血糖偏高的病程較長(cháng)。綜上考慮，患者目前診斷糖尿病明確，但分型需進(jìn)一步觀(guān)察。如果患者酮癥緩解后，內生胰島功能逐漸恢復較好，如C肽恢復到不是絕對缺乏的地步，不使用胰島素，口服藥也能控制血糖，則說(shuō)明可能與遺傳有關(guān)，或者就是T2DM。如果患者內生胰島素不恢復，復查C肽總是<0.2nmol/L，對胰島素治療非常敏感，則很可能為T(mén)1DM。由于患者目前內生胰島功能不好，不用胰島素時(shí)血糖很高，建議出院后不要停用胰島素，可以將門(mén)冬胰島素30的3針?lè )桨钢饾u改為2針?lè )桨?，可以從午餐前?0u逐漸減量開(kāi)始，觀(guān)察患者的血糖控制情況。
益腎壯陽(yáng)膏(新天夫)：補腎壯陽(yáng)、活血通絡(luò )。用于陰莖勃起功能障礙，中醫辨證屬腎陽(yáng)虛者。 枸櫞酸西地那非片(萬(wàn)艾可)：適用于治療勃起功能障礙。
健客價(jià)： ￥869枸櫞酸西地那非片：適用于治療勃起功能障礙。 引陽(yáng)索膠囊：補腎壯陽(yáng)，生津。用于陽(yáng)痿早泄，腰膝酸軟，津污自汗，頭目眩暈等癥。
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健客價(jià)： ￥298烏龍散：調和營(yíng)衛、活血祛風(fēng)、健脾益腎；用于營(yíng)衛失調，瘀血阻絡(luò )、脾腎不足所致的白癜風(fēng)。 白癜風(fēng)丸：益氣行滯，活血解毒，利濕消斑，驅風(fēng)止癢。用于白癜風(fēng)。 他克莫司軟膏：本品適用于因潛在危險而不宜使用傳統療法、或對傳統療法反應不充分、或無(wú)法耐受傳統療法的中到重度特應性皮炎患者，作為短期或間歇性長(cháng)期治療。 0.03%和0.1%濃度的本品均可用于成人，但只有0.03%濃度的本品可用于2歲及以上的兒童
健客價(jià)： ￥788驅白巴布期片：通脈，理血。用于白熱斯（白癜風(fēng)）。 白癜風(fēng)丸：益氣行滯，活血解毒，利濕消斑，驅風(fēng)止癢。用于白癜風(fēng)。 甲氧沙林溶液：用于銀屑病及白癜風(fēng)。
健客價(jià)： ￥379驅白巴布期片：通脈，理血。用于白熱斯（白癜風(fēng)）。 烏龍散：調和營(yíng)衛、活血祛風(fēng)、健脾益腎；用于營(yíng)衛失調，瘀血阻絡(luò )、脾腎不足所致的白癜風(fēng)。 甲氧沙林溶液：用于銀屑病及白癜風(fēng)。
健客價(jià)： ￥829驅白巴布期片：通脈，理血。用于白熱斯（白癜風(fēng)）。 復方卡力孜然酊：活血溫膚，清除沉著(zhù)于局部的未成熟異常粘液質(zhì)。用于白熱斯（白癜風(fēng)）。 烏龍散：調和營(yíng)衛、活血祛風(fēng)、健脾益腎；用于營(yíng)衛失調，瘀血阻絡(luò )、脾腎不足所致的白癜風(fēng)。
健客價(jià)： ￥618轉移因子口服溶液：用于某些抗生素難以控制的病毒性或霉菌性細胞內感染的輔助治療（如帶狀皰疹、流行性乙型腦炎、白色念球菌感染、病毒性心肌炎等）；亦可作為惡性腫瘤的輔助治療；本品可用于濕疹、血小板塊減少、多次感染綜合征等。 阿昔洛韋片(麗珠克毒星)：用于帶狀皰疹病毒，單純皰疹病毒引起的皮膚和粘膜感染。 斑蝥素乳膏(尤斯洛)：用于治療尖銳濕疣。 鬼臼毒素酊(東信威)：男、女外生殖器及肛門(mén)周?chē)课?/p> 健客價(jià)： ￥536
尖銳濕疣初發(fā)治療。
健客價(jià)： ￥725阿昔洛韋片：用于帶狀皰疹病毒，單純皰疹病毒引起的皮膚和粘膜感染。 鬼臼毒素軟膏：用于治療尖銳濕疣。 轉移因子口服溶液：用于某些抗生素難以控制的病毒性或霉菌性細胞內感染的輔助治療（如帶狀皰疹、流行性乙型腦炎、白色念球菌感染、病毒性心肌炎等）；亦可作為惡性腫瘤的輔助治療；本品可用于濕疹、血小板塊減少、多次感染綜合征等。
健客價(jià)： ￥4891.鬼臼毒素酊(東信威)：男、女外生殖器及肛門(mén)周?chē)课坏募怃J濕疣。 2.鹽酸伐昔洛韋片(麗珠威)：用于治療水痘帶狀皰疹及I型、II型單純皰疹病毒感染，包括初發(fā)和復發(fā)的生殖器皰疹病毒感染。本品可用于阿昔洛韋的所有適應癥。 3.斑蝥素乳膏(尤斯洛)：用于治療尖銳濕疣。 4.轉移因子口服溶液：用于某些抗生素難以控制的病毒性或霉菌性細胞內感染的輔助治療（如帶狀皰疹、流行性乙型腦炎、白色念球菌感染
健客價(jià)： ￥7981.鬼臼毒素酊(東信威)：男、女外生殖器及肛門(mén)周?chē)课坏募怃J濕疣。 2.鹽酸伐昔洛韋片(麗珠威)：用于治療水痘帶狀皰疹及I型、II型單純皰疹病毒感染，包括初發(fā)和復發(fā)的生殖器皰疹病毒感染。本品可用于阿昔洛韋的所有適應癥。 3.斑蝥素乳膏(尤斯洛)：用于治療尖銳濕疣。 4.轉移因子口服溶液：用于某些抗生素難以控制的病毒性或霉菌性細胞內感染的輔助治療（如帶狀皰疹、流行性乙型腦炎、白色念球菌感染、病毒性
健客價(jià)： ￥686鹽酸伐昔洛韋片：用于治療水痘帶狀皰疹及I型、II型單純皰疹病毒感染，包括初發(fā)和復發(fā)的生殖器皰疹病毒感染。本品可用于阿昔洛韋的所有適應癥。 鬼臼毒素軟膏：用于治療尖銳濕疣。 轉移因子口服溶液：用于某些抗生素難以控制的病毒性或霉菌性細胞內感染的輔助治療（如帶狀皰疹、流行性乙型腦炎、白色念球菌感染、病毒性心肌炎等）；亦可作為惡性腫瘤的輔助治療；本品可用于濕疹、血小板塊減少、多次感染綜合征等。
健客價(jià)： ￥699用于2型糖尿病。 單藥治療：可作為單藥治療，在飲食和運動(dòng)基礎上改善血糖控制。 聯(lián)合治療：當單獨使用鹽酸二甲雙胍血糖控制不佳時(shí)，可與鹽酸二甲雙胍聯(lián)合使用，在飲食和運動(dòng)基礎上改善血糖控制。 重要的使用限制：由于對于1型糖尿病和糖尿病酮癥酸中毒的有效性尚未確定，故本品不用于1型糖尿病或糖尿病酮癥酸中毒的患者。
健客價(jià)： ￥58適用于控制飲食、運動(dòng)療法及減輕體重均不能充分控制血糖的2型糖尿病。格列美脲片不適用于1型糖尿?。ɡ?，有酮癥酸中毒病史的糖尿病患者的治療）、糖尿病酮癥酸中毒或糖尿病前驅昏迷或昏迷的治療。
健客價(jià)： ￥15.5為了減少抗藥性細菌的形成并確保替硝唑和其他抗菌藥物的有效性，替硝唑用于治療或預防已被證實(shí)或疑似易感病原體導致的感染。 若有培養和敏感性試驗的相關(guān)信息，應參考這些信息來(lái)選擇或修改抗菌治療方案。若沒(méi)有這些信息，當地的流行病學(xué)和細菌敏感性數據等經(jīng)驗，可能有助于選擇治療方案。詳見(jiàn)產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)。
健客價(jià)： ￥5如本用療品于條治下可件中指明的微生物的敏感菌株引起的感染： 1. 下呼吸系統感染：由β-內酰胺酶產(chǎn)生菌嗜血桿菌或摩拉克菌引起。 2. 中耳炎：由β-內酰胺酶產(chǎn)生菌嗜血桿菌或摩拉克菌引起。 3. 竇炎：由β-內酰胺酶產(chǎn)生菌嗜血桿菌或摩拉克菌引起。 4. 皮膚及皮膚軟組織感染：由β-內酰胺酶產(chǎn)生菌葡萄球菌、大腸桿菌或克雷白桿菌引起。 5. 尿路感染：由大腸桿菌、克雷白桿菌或腸桿菌引起。 盡管本品對以上
健客價(jià)： ￥28為減少耐藥菌的產(chǎn)生，保證鹽酸左氧氟沙星及其他抗菌藥物的有效性，左氧氟沙星只用于治療或預防已證明或高度懷疑由敏感細菌引起的感染。在選擇或修改抗菌藥物治療方案時(shí)，應考慮細菌培養和藥敏試驗的結果。如果沒(méi)有這些試驗的數據做參考，則應根據當地流行病學(xué)和病原菌敏感性進(jìn)行經(jīng)驗性治療。 在治療前應進(jìn)行細菌培養和藥敏試驗以分離并鑒定感染病原菌，確定其對鹽酸左氧氟沙星的敏感性。在獲得以上檢驗結果之前可以先使用左
健客價(jià)： ￥12阿莫西林克拉維酸鉀(7:1)片功效：本品可用于治療如下條件中指明的微生物的敏感菌株引起的感染： 1、下呼吸系統感染：由β-內酰胺酶產(chǎn)生菌嗜血桿菌或摩拉克菌引起。 2、中耳炎：由β-內酰胺酶產(chǎn)生菌嗜血桿菌或摩拉克菌引起。 3、竇炎：由β-內酰胺酶產(chǎn)生菌嗜血桿菌或摩拉克菌引起。 4、皮膚及皮膚軟組織感染：由β-內酰胺酶產(chǎn)生菌葡萄球菌、大腸桿菌或克雷白桿菌引起。 5、尿路感染：由大腸桿菌、
健客價(jià)： ￥16
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