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糖尿病伴惡心嘔吐:糖尿病性胃輕癱?思維定勢外還要想到這些病

2017-11-07 來(lái)源:內分泌時(shí)間  標簽: 掌上醫生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:糖尿病性胃輕癱是糖尿病的常見(jiàn)并發(fā)癥,其主要癥狀為惡心、嘔吐,早飽感及餐后腹脹。來(lái)醫院就診的患者,一般以惡心、嘔吐為主要癥狀,且較為嚴重。

   糖尿病性胃輕癱是糖尿病的常見(jiàn)并發(fā)癥,其主要癥狀為惡心、嘔吐,早飽感及餐后腹脹。來(lái)醫院就診的患者,一般以惡心、嘔吐為主要癥狀,且較為嚴重。

 
  而在診斷糖尿病性胃輕癱之前,我們會(huì )進(jìn)行排它性診斷,比如排查頸椎病、急性胃炎、消化道機械性梗阻等引起惡心嘔吐。
 
  但有時(shí)因內分泌科醫生的思維定勢,或者因患者伴隨癥狀、體征不典型,在排除其它常見(jiàn)病因后,還是會(huì )給患者戴上「糖尿病性胃輕癱」的帽子。
 
  病例快覽
 
  患者劉某,51歲,2型糖尿病6年,目前予門(mén)冬胰島素30早晚注射控制血糖,血糖控制欠佳,高血壓病1年,血壓控制尚可。此次因「間斷惡心嘔吐3年,再發(fā)加重2天」入院。
 
  3年前患者無(wú)明顯誘因出現惡心嘔吐,食入即吐,嘔吐物為胃內容物,送醫后經(jīng)診斷考慮為「糖尿病性胃輕癱」(診斷依據癥狀、胃部超聲造影及胃鏡,排除其它病因)。經(jīng)降糖、促進(jìn)胃動(dòng)力、營(yíng)養神經(jīng)對癥治療,好轉出院。
 
  患者于院外依從性差,饑飽不均,每年均因「糖尿病性胃輕癱」入院1~2次,經(jīng)上述治療病情立刻緩解。2天前患者無(wú)明顯誘因再次出現惡心嘔吐,進(jìn)食則吐,嘔吐物為未消化食物,無(wú)腹痛、腹瀉,伴有發(fā)作性頭暈、行走不穩,在外院以「急性胃腸炎」靜滴左氧氟沙星注射液,無(wú)效,遂前來(lái)就診。
 
  查體:血壓160/100mmHg,精神差,口唇干燥,伸舌居中,心率88次/分,無(wú)其它心肺陽(yáng)性體征,腹軟,劍突下壓痛(+),無(wú)反跳痛,腸鳴音活躍,眼震(-),四肢肌力、肌張力正常,巴氏征陰性。
 
  輔助檢查
 
  血、尿、糞常規、肝腎功能、血脂未見(jiàn)異常,C反應蛋白、血電解質(zhì)及血、尿淀粉酶正常,心電圖示竇性心律,肝膽彩超未見(jiàn)異常,頸椎CT提示椎體骨質(zhì)增生,腹部平片未見(jiàn)腸梗阻,胃鏡檢查示慢性淺表性胃炎。
 
  診療經(jīng)過(guò)
 
  根據癥狀、體征及輔檢,可除外急性胰腺炎、急性胃炎、腸梗阻、幽門(mén)梗阻、肝膽疾病、頸椎病等引起的惡心嘔吐?;颊咴V頭暈、行走不穩,考慮與兩日未進(jìn)食、血壓較高有關(guān)。仍考慮為「糖尿病胃輕癱」,予禁食、降糖、補液、促進(jìn)胃動(dòng)力治療。
 
  2天后,患者惡心嘔吐癥狀略緩解,頭暈、行走不穩等情況突然加重,四肢肌力、肌張力正常,巴氏征陰性。檢查顱腦CT提示右基底節軟化灶。立即請神經(jīng)內科會(huì )診。
 
  查體右手指鼻試驗、右側跟膝脛試驗陽(yáng)性。顱腦MRI+DWI+MRA示右側小腦中腳急性腦梗塞、腦干和丘腦多發(fā)腔隙性腦梗塞、腦動(dòng)脈多發(fā)硬化等。
 
  再次請神經(jīng)內科會(huì )診,考慮「急性小腦梗塞」,予抗血小板、營(yíng)養腦細胞、抗氧化、改善腦循環(huán)等治療,1周后惡心嘔吐完全消失,半月后可正常行走,偶有頭暈發(fā)作?;仡櫥颊甙Y狀,考慮均由「急性小腦梗塞」所為。
 
  背景知識
 
  1.眩暈或頭暈、惡心嘔吐是小腦梗塞最常見(jiàn)的主訴,伴或不伴頭痛、共濟失調,肌力、肌張力正?;虿徽?,病理征可為陰性或陽(yáng)性,累及腦干者出現意識障礙。
 
  2.小腦梗塞者出現共濟失調,一般表現為病灶同側肢體。
 
  3.小腦梗塞癥狀無(wú)特異性,易與椎-基底動(dòng)脈供血不足、梅尼爾氏病、前庭神經(jīng)炎和頸椎病等混淆。
 
  4.MRI為確診小腦梗塞首選,顱腦CT確診較MRI困難,或因掃描因檢查時(shí)間過(guò)早,或因小腦位于后顱凹,受顱后窩骨性結構干擾顯示不清,不能很好顯示梗塞灶。
 
  5.輕者內科治療,重者手術(shù)減壓。
 
  反思
 
  作為內分泌科醫生,探討神經(jīng)內科知識實(shí)為班門(mén)弄斧。寫(xiě)作本文目的,是有以下反思和同道共勉:
 
  1.本例患者有糖尿病胃輕癱病史,再次因惡心嘔吐就診,診治存在思維定勢。診斷糖尿病胃輕癱務(wù)必進(jìn)行徹底排查其它病因。
 
  2.首診時(shí),本例患者伴有發(fā)作性頭暈、走路不穩癥狀,因為輕微,故未引起重視。故采集病史時(shí)務(wù)必客觀(guān)、全面、仔細,同時(shí)綜合分析伴隨癥狀。
 
  3.首診及查房時(shí),神經(jīng)系統查體不詳細,沒(méi)有做共濟失調方面的檢查。糖尿病并發(fā)癥涉及多學(xué)科,內分泌科醫生應該熟練掌握其它專(zhuān)科體格檢查。
 
  4.糖尿病是腦血管意外發(fā)生的高危因素,糖尿病患者出現不能解釋的惡心嘔吐、頭暈或眩暈、共濟失調等,一定要排查小腦梗塞可能。
 
  5.要做一個(gè)優(yōu)秀的內分泌科醫生,前提是,先做一個(gè)優(yōu)秀的內科醫生。
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