診斷

　　近年兒童糖尿病發(fā)病率上升很快，但由于發(fā)病隱匿，Ⅱ型糖尿病往往很難早期察覺(jué)，只能做血糖篩查才能確診；而Ⅰ型糖尿病發(fā)病很急，將近1/3的患兒等到出現了酮癥酸中毒昏迷才第一次到醫院就診。因此臨床醫生應特別注意兒童的一些臨床表現，不要耽誤就醫。

　　兒童糖尿病癥狀，多尿、小便頻，有些大孩子，表現為已很多年不尿床，現在尿床又反復出現；食量大增，饑餓感增強，以前不吃的東西也拿來(lái)充饑；經(jīng)?？诳?，有時(shí)夜間也要起來(lái)喝水；容易疲倦，喜歡在家里拒絕外出；體重驟降；視力模糊；傷口較難愈合，特別是傷口反復感染、滲出、久不愈合。

　　有些兒童糖尿病癥狀不明顯，尤其是有糖尿病家族史的兒童，要多加注意，定期進(jìn)行血糖監測，以便能早期發(fā)現糖尿病，早期治療。所以，家長(cháng)對此一定要多加注意，如果發(fā)現以上癥狀，一定要及時(shí)進(jìn)行治療。

　　臨床表現

　?。?）起病較急。約有1/3有患兒于起病前有發(fā)熱及上呼吸道、消化道、尿路或皮膚感染病史。

　?。?）多飲、多尿、多食易饑，但體重減輕，消瘦明顯，疲乏無(wú)力，精神萎靡。幼兒在自己能控制小便后又出現遺尿，常為糖尿病的早期癥狀。

　?。?）易患各種感染，尤其是呼吸道及皮膚感染，女?huà)肟珊喜⒚咕酝怅幯锥詴?huì )陰部炎癥為明顯的癥狀。

　?。?）長(cháng)期血糖控制不滿(mǎn)意的患兒，可于1～2年內發(fā)生白內障。晚期患兒因微血管病變導致視網(wǎng)膜病變及腎功能損害。

　　實(shí)驗室檢查

　?。?）血糖空腹血糖>6.6mmol/L，餐后2h血糖>11.1mmol/L。

　?。?）血糖每餐前及睡前留尿測尿糖為“次尿”（每日4個(gè)次尿），兩個(gè)次尿之間所收集的尿為“段尿”（每日4個(gè)段尿）。未經(jīng)治療者，尿糖常為陽(yáng)性，24h尿糖>5g。

　?。?）糖化血紅蛋白反映2個(gè)月內血糖的綜合平均嘗試，是判斷患兒長(cháng)期血糖控制善的可靠指標。>8.5%～10%為輕度升高。未經(jīng)治療者及治療而控制不滿(mǎn)意者多>14%。

　?。?）β細胞功能測定在糖耐量試驗測血糖的同時(shí)，測各時(shí)相的胰島素及C肽水平?；純涸谔秦摵蓵r(shí)血糖峰值顯著(zhù)增加，且2h不能回復到基線(xiàn)水平，而胰島素及C肽反應低下。

　?。?）血脂未經(jīng)治療者血脂顯著(zhù)增高。

　　治療措施

　　胰島素依賴(lài)型糖尿病

　?。↖DDM）是終身的內分泌代謝性疾病。IDDM的治療是綜合性的，包括胰島素、飲食管理和身體的適應能力，還應加強精神心理的治療。

　　對IDDM治療的目的是使病人達到最佳的“健康”狀態(tài)，使病人的代謝控制接近正常高限，空腹血糖維持在6.7～7.8mmol/L（120～140mg/dl），餐后2小時(shí)血糖接近穿腹水平。臨床上滿(mǎn)足以下需求：①完全消除臨床多飲、多尿等癥狀。②防止再次發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒。③避免發(fā)生低血糖。④保持正常的生長(cháng)和青春期發(fā)育。⑤防止發(fā)生肥胖。⑥早期診斷伴發(fā)的感染和自身免疫性病應及時(shí)診斷和給予治療。⑦及時(shí)了解病人的心理障礙、情緒的變化并給予精神的支持和幫助，解除心理障礙。⑧長(cháng)期不懈的鼓勵病人使維持良好的代謝控制，嚴格遵守醫囑規定的胰島素注射量和飲食安排，有規則的生活制度，以防止或延遲慢性并發(fā)癥的發(fā)生。由于IDDM病人治療后生命延長(cháng)，終生需要不斷的努力控制病情，這種努力會(huì )使患兒產(chǎn)生厭煩和反感，產(chǎn)生抗拒心態(tài)，醫生應耐心幫助病人，不能訓斥。

　　在IDDM的治療過(guò)程中應定期（出院后1～2周一次，穩定后2～3月一次）復診，復診前檢查當天餐后2小時(shí)血糖，前一天留24小時(shí)尿測尿糖定量，有條件的每次應測糖基化血紅蛋白（HbA1c或HbA1）使HbA1<10.5%，平均血糖<11.2mmol/L（200mg/dl）。病人備有自動(dòng)血糖儀時(shí)每天應測血糖4次，至少測2次，無(wú)血糖儀者每次餐前及睡前測尿糖共4次。24小時(shí)尿糖理想應<5g/24°，最多不應超過(guò)20g/24°，每年檢測血脂1次包括膽固醇、甘油三脂、HDL、LDL，血脂增高時(shí)改進(jìn)治療。每次復診應測血壓。每年檢查眼底一次。

　　IDDM的治療方法：

　　胰島素的治療

　　胰島素是治療IDDM能否成功的關(guān)鍵。胰島素的種類(lèi)、劑量、注射方法都影響療效，胰島素的制劑近年來(lái)有許多新產(chǎn)品，注射方法也有多樣。兒童糖尿病由于其自身的特殊，胰島素的種類(lèi)、劑量、安全性都要特別注意。

　?。?）胰島素制劑和作用世界各國胰島素的產(chǎn)品共有數十種，從作用時(shí)間上分為速效、中效和長(cháng)效三類(lèi)。從制劑成分上分由豬或牛胰島提取的胰島素，基因工程重組DNA合成的純人胰島素和半人工合成的，改造豬胰島素為人胰島素（植換胰島素結構中的一個(gè)氨基酸）4類(lèi)。2010年前中國沒(méi)有適用于兒童的胰島素制劑，2010年后，門(mén)冬胰島素在中國獲批用于2歲以上的兒童和青少年糖尿病，門(mén)冬胰島素為胰島素類(lèi)似物，使用方便，可注射后立刻進(jìn)餐，更適合兒童使用。

　　胰島素制劑的規格也有不同，有1ml含40u，80u，和100u的，用時(shí)需注意鑒別。當RI和中效胰島素（NPH）混合時(shí)RI的可溶性下降，應在注射前混合后立即注射，二者混合使用一般的比例為RI：NPI為4∶6左右，RI與PZI混合時(shí)不得<3∶1。

　?。?）胰島素開(kāi)始治療時(shí)的用量和調整IDDM患兒每天胰島素的需要量一般為0.4u～1.0u/kg/d，治療開(kāi)始的第1天以0.5u～0.6u/kg計算較安全。將全日量平均分為3～4次于每餐前及睡前加餐前20～30分鐘注射。用NPH60%和RI40%的量分二次注射，早餐前用全日量的2/3，晚餐前用1/3量。早餐前用全日量的2/3，晚餐前用1/3量。早餐前注射的胰島素提供早餐和午餐后的胰島素，晚餐前注射的胰島素提供晚餐后及睡前點(diǎn)心直至次日晨的胰島素。根據用藥日的血糖或尿糖結果調整次日的胰島素。RI分3～4次注射時(shí)胰島素用量的調節應根據前一天上午第一段尿糖及午餐前尿糖或血糖調節次日早餐前RI量或調整早餐；根據前1天晚餐后一段尿糖及睡前尿糖或血糖調節晚餐前RI劑量或調整晚餐。病情穩定后有波動(dòng)時(shí)應從飲食、感染、氣候和情緒的變化先找原因，再調整胰島素和病因治療。

　　RI與PZI混合注射時(shí)PZI量最多可用到0.3u/kg，其余給RI。一天三次注射時(shí)可于晚餐前加用少量PZI2～4u或RI的/13量。應注射夜間發(fā)生低血糖?；旌蠎靡葝u素時(shí)應先抽取RI再抽取NPH或PZI。

　　胰島素注射筆或注射泵強化胰島素的治療胰島素注射筆是普通注射器的改良，用噴咀壓力和極細針頭推進(jìn)胰島素注入皮下，可減少皮膚損傷和注射的精神壓力，此法方便和無(wú)痛，所用胰島素RI和長(cháng)效胰島素（ultralante）（與注射筆相適用的包裝），以普通注射器改用胰島素筆時(shí)應減少原胰島素用量的15～20%，仔細監測血糖和尿糖進(jìn)行調整。連續皮下輸入胰島素（continuoussubcatanousinsulininfusion，CSⅡ）是用胰島素泵持續的輸入基礎量的胰島素，用RI和NPH較穩定，于每餐前加注RI。CSH可能使血糖維持在正常水平，開(kāi)始應住院觀(guān)察，調整劑量，用量一般為平常量的80%，基礎輸入量為總量的40%，早餐前加量20%，午餐和晚餐前各加15%，睡前加餐時(shí)為10%。餐前加量應在進(jìn)餐前20～30分鐘輸入，應特別注射晨3時(shí)和7時(shí)的血糖，及時(shí)發(fā)現Somogy現象工黎明現象的發(fā)現。

（實(shí)習編輯：劉睿昌）