一、ALF的定義及臨床特征
推薦意見(jiàn)：
嚴重急性肝損傷(ALI)的定義，通常指在臨床腦病之前出現肝損傷標志物(血清轉氨酶升高)和肝功能受損[黃疸和國際標準化比值(INR)>1.5]的臨床綜合征(證據Ⅱ-2級，推薦1級)。
慢性自身免疫性肝炎、Wilson病和Budd-Chiari綜合征急性發(fā)作的患者即便存在原有肝病的異常血象及凝血征象，若發(fā)展為肝性腦病，仍可能被認為屬于A(yíng)LF(證據Ⅱ-2級，推薦1級)。
對于A(yíng)LF的診斷，肝性腦病的臨床表現極為重要，但起初腦病表現不明顯，有必要在首次出現肝性腦病征象后密切監測(證據Ⅱ-2級，推薦1級)。
二、歐洲對ALF進(jìn)行的研究
推薦意見(jiàn)：
ALF是一個(gè)涉及多中心數據的少見(jiàn)臨床診斷，如歐洲ALF登記處，需要評估結果、最佳管理及進(jìn)行適當多中心研究(證據Ⅱ-2級，推薦1級)。
雖然超急性和急性綜合征通常情況下易于診斷，但SALF可能被誤認為肝硬化而失去肝移植的機會(huì )(證據Ⅱ-2級，推薦1級)。
肝移植的臨床應用因病因和地區而異(證據Ⅱ-3級，推薦2級)。
三、ALF的病因評估
?。ㄒ唬┡懦斡不?或酒精性肝損傷病因
推薦意見(jiàn)：
亞急性肝衰竭的臨床表現和放射學(xué)特征類(lèi)似于肝硬化(證據Ⅱ-3級，推薦1級)。
ALF肝活檢的適應證是有限定的，應采用經(jīng)頸靜脈途徑進(jìn)行，且由具有經(jīng)驗的組織病理學(xué)家在專(zhuān)業(yè)的醫療中心進(jìn)行操作。如有可能，應排除潛在的慢性肝病、惡性腫瘤或酒精性肝病，但活檢并不適用于預后判斷(證據Ⅱ-3級，推薦1級)。
應及早將患者轉到內科中心，使可能從移植獲益的患者能夠得到恰當而詳細的觀(guān)察，另外在內科中心這個(gè)專(zhuān)家云集的環(huán)境里，患者不用肝移植而自然存活的機會(huì )最大(證據Ⅲ級，推薦1級)。
?。ǘ┟鞔_病因及對因治療
?。?）尋找病因
推薦意見(jiàn)：
對于以往有癌癥病史或存在明顯肝腫大的患者應進(jìn)行影像學(xué)和肝穿刺活檢以排除惡性浸潤(證據Ⅱ-3級，推薦1級)。
改善血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)可解決急性缺血性損傷，但并非緊急肝移植的指征，它可能發(fā)生在低血壓證據缺如的情況(證據Ⅱ-3級，推薦1級)。
?。?）藥物性肝損傷(DILI)
推薦意見(jiàn)：
DILI是嚴重ALI和ALF的常見(jiàn)原因(特別是對乙酰氨基酚中毒)。入院時(shí)，需要對每例患者進(jìn)行毒理學(xué)篩查和對乙酰氨基酚水平測定(盡管通常為陰性)。如果患者已經(jīng)有凝血障礙及血清轉氨酶升高，應給予N-乙酰半胱氨酸(NAC)治療(證據Ⅱ-2級，推薦1級)。
與單次服用對乙酰氨基酚過(guò)量患者相比，反復服用過(guò)量患者預后更差，且更可能發(fā)生多器官功能衰竭(證據Ⅱ-3級，推薦1級)。
由非對乙酰氨基酚引起的肝毒性所致ALF系一種排除診斷(證據Ⅲ級，推薦2級)。
應常規篩查病毒的病因學(xué)及其相關(guān)共同因素的影響(證據Ⅱ-2級，推薦1級)。
如果懷疑自身免疫性肝炎為ALF病因，但免疫球蛋白和自身抗體檢測為陰性時(shí)，應行肝活檢明確診斷；早期使用腎上腺皮質(zhì)激素(GC)治療可能有效，但7d內缺乏改善應立即行肝移植，因為GC可致膿毒癥并增加病死率(證據Ⅱ-2級，推薦1級)。
?。?）其他病因
推薦意見(jiàn)：
評估臨床情況對于確定不常見(jiàn)的ALF病因至關(guān)重要(證據Ⅲ級，推薦1級)。
對于大量腹水的ALF，應排除急性Budd-Chiari綜合征，其診斷基于成像技術(shù)(證據Ⅱ-3級，推薦1級)。
Coombs試驗陰性的溶血性貧血、總膽紅素(TBil)和堿性磷酸酶(ALP)的比值增高亦是Wlson病所致ALF的臨床特征(證據Ⅱ-3級，推薦1級)。
妊娠急性脂肪肝和HELLP綜合征所致ALF(特別是在乳酸水平升高和肝性腦病的情況下)建議盡快中止妊娠，其篩選應包含脂肪酸缺陷(證據Ⅱ-3級，推薦1級)。
應對ALF患者進(jìn)行系統性疾病的篩查(證據Ⅲ級，推薦1級)。
?。ㄈ┟芮斜O測
推薦意見(jiàn)：
ALF的診斷應始終結合全面的臨床情況，同時(shí)與專(zhuān)科中心開(kāi)展適當的調查和討論，這在亞急性臨床病程的情況下特別重要(證據Ⅲ級，推薦1級)。
應進(jìn)行密切全面的臨床評估(2次/d)、生理參數評估，密切監測血液及代謝狀態(tài)(證據Ⅲ級，推薦1級)。
應將每小時(shí)尿量和肌酐作為評估腎功能的標志物(證據Ⅲ級，推薦1級)。
對于肝外器官受累所致臨床惡化者應向重癥監護室和三級醫學(xué)中心轉移(證據Ⅲ級，推薦1級)。
四、特殊器官管理
?。ㄒ唬┬难芟到y管理
推薦意見(jiàn)：
大多數ALF患者出現血容量減少時(shí)需要進(jìn)行晶體復蘇(證據Ⅱ-1級，推薦1級)。
持續性低血壓需要重癥監護管理，采用恰當監測技術(shù)并掌握血管擴張劑的使用(證據Ⅱ-3級，推薦1級)。
去甲腎上腺素是選擇性血管擴張劑(證據Ⅲ級，推薦1級)。
容量負荷過(guò)多與不足同樣有害(證據Ⅱ-2級，推薦1級)。
缺氧性肝炎可考慮使用正性肌力劑(證據Ⅱ-3級，推薦1級)。
迄今尚無(wú)文獻明確定義血壓控制指標(證據Ⅲ級，推薦2級)。
采用氫化可的松治療不能降低病死率，但能減少對血管加壓藥的需求(證據Ⅱ-1級，推薦1級)。
?。ǘ?a target="_blank" href="http://www.gunswipe.com/yyzd/huxixitong/" name="InnerLinkKeyWord">呼吸系統管理
推薦意見(jiàn)：
ALF患者應采用標準鎮靜和肺保護呼吸機技術(shù)(證據Ⅱ-3級，推薦1級)。
避免過(guò)度興奮或高碳酸血癥(證據Ⅲ級，推薦1級)；
應定期進(jìn)行胸部物理治療，同時(shí)避免呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生(證據Ⅲ級，推薦1級)。
?。ㄈ┪改c道系統管理
推薦意見(jiàn)：
ALF患者可增加靜息能量的消耗，因此可采用腸內或腸外營(yíng)養(證據Ⅱ-3級，推薦1級)。
對于有進(jìn)展性腦病的患者應避免鼻胃喂養(證據Ⅲ級，推薦1級)。
腸內營(yíng)養時(shí)應注意監測氨的水平(證據Ⅲ級，推薦1級)。
質(zhì)子泵抑制劑(PPIs)管理應平衡呼吸機相關(guān)性肺炎和艱難梭菌感染的風(fēng)險(證據Ⅱ-3級，推薦1級)。
建立腸道喂養時(shí)可考慮停止PPIs(證據Ⅲ級，推薦1級)。
?。ㄋ模┐x管理
推薦意見(jiàn)：
ALF患者應密切關(guān)注ALF患者的生化異常和恢復過(guò)程(證據Ⅲ級，推薦1級)。
低血糖癥在A(yíng)LF患者中很常見(jiàn)，且與病死率增加有關(guān)，故需予以糾正，并同時(shí)避免高血糖癥的發(fā)生(證據Ⅱ-3級，推薦1級)。
低鈉血癥患者預后較差，應糾正血鈉水平，使其維持在140～150mmol/L(證據Ⅱ-2級，推薦1級)。
血清乳酸水平升高是預后不良的標志物，腎臟替代治療(RRT)可以糾正酸中毒和代謝紊亂(證據Ⅱ-3級，推薦1級)。
?。ㄎ澹〢KI和RRT
推薦意見(jiàn)：
早期體外支持(如RRT)應考慮用于持續性高氨血癥、控制低鈉血癥及其他相關(guān)代謝異常、流體平衡及體溫控制(證據Ⅲ級，推薦1級)。
RRT循環(huán)的抗凝作用仍然是一個(gè)爭議問(wèn)題，如果使用檸檬酸鹽，應該密切監測代謝狀態(tài)(證據Ⅱ-2級，推薦1級)。
在A(yíng)LF危重患者中應進(jìn)行連續性RRT，而不是間歇性血液透析(證據Ⅲ級，推薦1級)。
?。┠谋O測和管理
推薦意見(jiàn)：
對于A(yíng)LF患者，不支持常規使用新鮮冷凍血漿和其他凝血因子，但在特殊情況下(如侵入性ICP監測儀或活動(dòng)性出血)可使用(證據Ⅱ-3級，推薦1級)。
輸血時(shí)血紅蛋白目標為7g/dL(證據Ⅱ-2級，推薦1級)。
每日檢查應預防靜脈血栓的形成(證據Ⅲ級，推薦1級)。
?。ㄆ撸└腥?/strong>
推薦意見(jiàn)：
預防性抗生素、非吸收性抗生素及抗真菌藥物尚未顯示可以改善ALF的轉歸(證據Ⅱ-2級，推薦1級)。
所有ALF患者應定期監測(證據Ⅲ級，推薦1級)
在出現肝性腦病、臨床感染癥狀或全身炎癥反應綜合征時(shí)，應盡早抗感染治療(證據Ⅱ-3級，推薦1級)。
對那些多器官功能衰竭需要長(cháng)期監護的患者，可根據生物標志物水平的變化指導抗真菌治療(證據Ⅱ-3級，推薦1級)。
?。ò耍╋B內高壓的管理
推薦意見(jiàn)：
對于低度腦病的ALF患者，應經(jīng)常評估患者惡化的跡象(證據Ⅲ級，推薦1級)。
在Ⅲ級或Ⅳ級肝性腦病患者中，應進(jìn)行氣管插管以提供安全環(huán)境并預防誤吸所致感染，另外，要定期監測反映顱內高壓的指標(證據Ⅲ級，推薦1級)。
經(jīng)顱多普勒是一種有效的非侵入性監測工具(證據Ⅱ-3級，推薦1級)。
基于下列一個(gè)以上變量的存在，包括進(jìn)展到Ⅲ級或Ⅳ級腦病、接受氣管插管和機械通氣、且被認為是顱內高壓(ICH)高危人群應考慮接受有創(chuàng )顱內壓監測：(1)存在超急性和急性表現的年輕患者；(2)初始干預措施治療后(RRT和補液)，血氨水平并未降低且超過(guò)150～200mol/L；(3)腎功能受損的患者；(4)接受升壓藥物支持治療(>0.1lg?kg-1?min-1)的患者(證據Ⅱ-3級，推薦1級)。
短期過(guò)度換氣所致顱內壓激增可考慮使用甘露醇或高滲鹽水(同時(shí)監測頸靜脈氧飽和度以防止過(guò)度換氣和腦缺氧的風(fēng)險)。亞低溫和吲哚美辛可考慮在難以控制的顱內高壓中應用，而后者僅在腦充血的情況下應用(證據Ⅱ-2級，推薦1級)。
五、人工和生物人工肝臟裝置
推薦意見(jiàn)：
新的肝臟支持系統(生物人工肝或吸附劑型人工肝)應僅僅用于隨機對照研究(RCT)中的患者隊列(證據Ⅱ-1級，推薦1級)。
RCT中的血漿交換可改善無(wú)移植ALF患者的生存質(zhì)量，并可調節免疫功能障礙(證據I級，推薦1級)。
對于接受早期治療且最終不會(huì )接受肝移植的患者，血漿交換可能會(huì )有更大的益處(證據I級，推薦2級)。
六、肝移植
?。ㄒ唬└我浦差A后評估和移植標準
推薦意見(jiàn)：
預后評估不僅應在移植中心進(jìn)行，而且還應在首診地區進(jìn)行，這是因為必須盡早作出患者轉移到專(zhuān)科中心的安排(證據Ⅲ級，推薦1級)。
肝性腦病的發(fā)生、發(fā)展具有重要的預后意義，一旦發(fā)生提示肝功能?chē)乐厥軗p。對于SALF患者，甚至低度腦病亦可能表明預后極差(證據Ⅱ-2級，推薦1級)。
嚴重肝損傷、肝外器官功能衰竭和亞急性發(fā)作的患者預后較差(證據Ⅱ-3級，推薦1級)。
符合Clichy或皇家學(xué)院(King’sCollege)標準的患者應考慮肝移植(證據Ⅱ-2級，推薦1級)
?。ǘ└我浦玻簜惱韱?wèn)題、術(shù)后
推薦意見(jiàn)：
對于須緊急肝移植的ALF患者，需要有經(jīng)驗的多學(xué)科團隊進(jìn)行評估(證據Ⅲ級，推薦1級)。
不可逆性腦損傷是肝移植的禁忌證(證據Ⅱ-3級，推薦1級)。
存在潛在惡化風(fēng)險的ALF患者或可能成為肝移植首先考慮的人選，應在發(fā)生肝性腦病前將患者轉移到專(zhuān)科單位進(jìn)行評估(證據Ⅲ級，推薦1級)。
登記候補肝移植的ALF患者應優(yōu)先得到器官捐贈(證據Ⅲ級，推薦1級)。
急性HBV感染的移植患者需要持續的抗病毒治療來(lái)抑制病毒復制(證據Ⅱ-3級，推薦1級)。
七、兒童肝衰竭
推薦意見(jiàn)：
兒童ALF的定義不取決于是否存在腦病(證據Ⅱ-3級，推薦1級)。
一些病因是兒科患者特有的(特別是代謝紊亂)(證據Ⅱ-3級，推薦1級)。
兒科肝移植標準與成年人不同(證據Ⅱ-3級，推薦1級)。
八、結束語(yǔ)
由于A(yíng)LF病情危重，其處置對醫師和重癥監護人員的診療水平和技術(shù)構成了挑戰。在臨床上應做到盡可能地早期監測診斷和規范化治療。應特別強調的是，我國肝衰竭的特征與西方國家不盡相同，在我國更常見(jiàn)的肝衰竭仍是慢加急性(亞急性)肝衰竭，且導致ALF的病因也不完全相同(我國病毒性肝炎所致較為多見(jiàn))，對ALF的定義更加嚴格限制在無(wú)過(guò)去慢性肝病史范圍內?；颊叩慕?jīng)濟條件亦存在很大差異。由此可見(jiàn)，上述更新建議并非完全適合我國臨床診治實(shí)踐，故臨床醫師應以此為參考，結合患者的病情和自己的經(jīng)驗對患者實(shí)施"規范化"的合理臨床診治。
測量血壓。
健客價(jià)： ￥199該產(chǎn)品供測量人體血壓用。
健客價(jià)： ￥399適用于以示波法測量成人的收縮壓、舒張壓和脈率，其數值供診斷參考。
健客價(jià)： ￥218用于測量人體血壓及脈搏。
健客價(jià)： ￥399供測量人體收縮壓、舒張壓及脈率用。
健客價(jià)： ￥731.63將液態(tài)藥物霧化供患者吸入。
健客價(jià)： ￥129用于測量人體血壓及脈搏。
健客價(jià)： ￥238本品為非甾體抗炎藥。臨床可用于抗血栓：本品對血小板聚集有抑制作用，可防止血栓形成，臨床用于預防一過(guò)性腦缺血發(fā)作、心肌梗死、心房顫動(dòng)、人工心臟瓣膜、動(dòng)靜脈瘺或其他手術(shù)后的血栓形成。也可用于治療不穩定型心絞痛。
健客價(jià)： ￥7.7抗血栓：本品對血小板聚集的抑制作用，可防止血栓形成，臨床用于預防一過(guò)性腦缺血發(fā)作、心肌梗死、心房顫動(dòng)、人工心臟瓣膜、動(dòng)靜脈痿或其他手術(shù)后的血栓形成。也可用于治療不穩定性心絞痛。
健客價(jià)： ￥17抗血栓：本品對血小板聚集有抑制作用，可防止血栓形成，臨床用于預防一過(guò)性腦缺血發(fā)作、心肌梗死、心房顫動(dòng)、人工心臟瓣膜、動(dòng)靜脈瘺或其他手術(shù)后的血栓形成。也可用于治療不穩定型心絞痛。
健客價(jià)： ￥9本品為非甾體抗炎藥。臨床可用于下列情況。 1、鎮痛、解熱：可緩解輕度或中度的疼痛，如頭痛、牙痛、神經(jīng)痛、肌肉痛及月經(jīng)痛，也用于感冒和流感等退熱。本品僅能緩解癥狀，不能治療引起疼痛和發(fā)熱的病因，故需同時(shí)應用其他藥物對病因進(jìn)行治療。 2、抗炎、抗風(fēng)濕：為治療風(fēng)濕熱的常用藥物，用藥后可解熱、使關(guān)節癥狀好轉并使血沉下降，但不能去除風(fēng)濕熱的基本病理改變，也不能治療和預防心臟損害及其他合并癥。 3、關(guān)節炎：除
健客價(jià)： ￥3本品為非甾體抗炎藥。臨床可用于下列情況。1. 鎮痛、解熱：可緩解輕度或中度的疼痛，如頭痛、牙痛、神經(jīng)痛、肌肉痛及月經(jīng)痛，也用于感冒和流感等退熱。本品僅能緩解癥狀，不能治療引起疼痛和發(fā)熱的病因，故需同時(shí)應用其他藥物對病因進(jìn)行治療。2. 抗炎、抗風(fēng)濕：為治療風(fēng)濕熱的常用藥物，用藥后可解熱、使關(guān)節癥狀好轉并使血沉下降，但不能去除風(fēng)濕熱的基本病理改變，也不能治療和預防心臟損害及其他合并癥。3.關(guān)節炎：除風(fēng)
健客價(jià)： ￥4.5本品適用于以下治療： 1.活動(dòng)性十二指腸潰瘍； 2.良性活動(dòng)性胃潰瘍； 3.伴有臨床癥狀的侵蝕性或潰瘍性的胃-食管返流征(GORD)； 4.與適當的抗生素合用，可根治幽門(mén)螺旋桿菌陽(yáng)性的十二指腸潰瘍； 5.侵蝕性或潰瘍性胃-食管返流征的維持期治療。目前療程超過(guò)12個(gè)月的藥效尚未進(jìn)行評估。
健客價(jià)： ￥241.活動(dòng)性十二指腸潰瘍； 2.良性活動(dòng)性胃潰瘍； 3.伴有臨床癥狀的侵蝕性或潰瘍性的胃-食管返流征(GORD)； 4.與適當的抗生素合用，可根治幽門(mén)螺旋桿菌陽(yáng)性的十二指腸潰瘍； 5.侵蝕性或潰瘍性胃-食管返流征的維持期治療。目前療程超過(guò)12個(gè)月的藥效尚未進(jìn)行評估。
健客價(jià)： ￥29養心安神，抑風(fēng)。用于龍失調引起的風(fēng)入命脈，神經(jīng)官能癥，神昏譫語(yǔ)，多夢(mèng)，耳鳴，心悸顫抖，癲狂，啞結。
健客價(jià)： ￥21阿司匹林對血小板聚集的抑制作用，因此阿司匹林腸溶片適應癥如下：降低急性心肌梗死疑似患者的發(fā)病風(fēng)險預防心肌梗死復發(fā)中風(fēng)的二級預防降低短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)及其繼發(fā)腦卒中的風(fēng)險降低穩定性和不穩定性心絞痛患者的發(fā)病風(fēng)險動(dòng)脈外科手術(shù)或介入手術(shù)后，如經(jīng)皮冠脈腔內成形術(shù)(PTCA)，冠狀動(dòng)脈旁路術(shù)(CABG)，頸動(dòng)脈內膜剝離術(shù)，動(dòng)靜脈分流術(shù)預防大手術(shù)后深靜脈血栓和肺栓塞降低心血管危險因素者（冠心病家族史、
健客價(jià)： ￥16抑制下述情況時(shí)血小板粘附和聚集： 1.不穩定性心絞痛(冠狀動(dòng)脈血流障礙所致的心臟疼痛)； 2.急性心肌梗塞； 3.預防心肌梗塞復發(fā)； 4.動(dòng)脈血管的術(shù)后(動(dòng)脈外科手術(shù)介入后如主動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈靜脈搭橋術(shù)，PTCA)； 5.預防大腦一過(guò)性的血流減少(TIA；短暫性腦缺血發(fā)作)和出現早期癥狀(如面部或手臂肌肉一過(guò)性癱瘓或一過(guò)性失明)后預防腦梗塞。
健客價(jià)： ￥12養心安神，抑風(fēng)。用于龍失調引起的風(fēng)入命脈，神經(jīng)官能癥，神昏譫語(yǔ)，多夢(mèng)，耳鳴，心悸顫抖，癲狂，啞結。
健客價(jià)： ￥38活血化瘀，活絡(luò )通脈，改善腦梗塞、腦缺血功能障礙，恢復缺血性腦代謝異常，抗血小板聚集，防止腦血栓形成，改善微循環(huán)，降低全血粘度，增強頸動(dòng)脈血流量，主要用于心腦血管栓塞性病癥，主治中風(fēng)、半身不遂、口舌歪斜、言語(yǔ)騫澀、偏身麻木。
健客價(jià)： ￥31用于感冒或流感引起的發(fā)熱、頭痛；也用于緩解輕、中度疼痛如關(guān)節痛、神經(jīng)痛、牙痛、月經(jīng)痛、肌肉痛。
健客價(jià)： ￥9鎮驚，安神，行氣。用于心慌氣短，心神不安，氣血淤滯，胸肋刺痛等。
健客價(jià)： ￥52本品主要用于抑制血小板聚集，減少動(dòng)脈粥樣硬化患者的心肌梗塞、暫時(shí)性腦缺血或中風(fēng)發(fā)生。同時(shí)可用于鎮痛，消炎，解熱，抗風(fēng)濕。詳見(jiàn)說(shuō)明書(shū)。
健客價(jià)： ￥23用于防治血栓栓塞，降低心肌梗塞、腦血栓的形成以及慢性心絞痛的治療；也可用于外科手術(shù)后的心瓣膜病及人工瓣膜手術(shù)后原發(fā)性、復發(fā)性血栓靜脈炎等。
健客價(jià)： ￥25
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