不合理使用抗菌藥物或有嚴重后果

病例介紹

2011年7月17日，患者楊某某因“摔傷后右髖疼痛、乏力、運動(dòng)障礙10小時(shí)”到被告醫院就診并住院。入院診斷為：股骨粗隆間骨折（右）；骨質(zhì)疏松癥；尿毒癥；糖尿病。被告根據其病情暫不考慮手術(shù)治療，對其予以感染對癥治療，并定期透析。2011年8月19日，患者突然出現意識喪失，病情惡化，于2011年8月25日死亡。

原告訴稱(chēng)：被告在患者不存在咳嗽、咳痰、呼吸困難等肺部感染癥狀的情況下，以其肺部感染為由，對患者大劑量、多種抗生素聯(lián)合使用，甚至聯(lián)合使用了抗菌素、抗深部霉菌藥物和口服的抗生素聯(lián)合使用，違反了《抗菌藥物臨床應用指導原則》的相關(guān)規定。特別是濫用頭孢哌酮舒巴坦。從8月11日一直使用到8月25日死亡，甚至在患者8月19日開(kāi)始出現不明原因、嚴重的、不可控制抽搐后，被告仍然不停藥，且使用強鎮靜劑強行將患者處于強烈抑制狀態(tài)長(cháng)達一周多的時(shí)間，最終導致患者因為過(guò)度強鎮靜劑抑制死亡。

鑒定結果

北京某司法物證鑒定中心經(jīng)過(guò)司法鑒定，認為：

根據患者病歷記錄及相關(guān)檢查結果，患者肺部感染診斷成立，醫方根據患者肺部感染情況，自7月22日其連續使用阿莫西林、舒巴坦納共計7天。自7月28日開(kāi)始使用鹽酸莫西沙星到8月5日共計8天，這兩種藥物為限制使用級別的抗菌藥物，醫方未記錄使用該種藥物的適用指征和使用原因，且在使用時(shí)存在超劑量使用，患者2011年8月9日痰培養提示白色念珠菌，考慮患者有真菌感染。不排除患者的真菌感染，與使用抗菌劑量偏大且時(shí)間較長(cháng)有關(guān)。

醫方于2011年8月12日記錄患者仍有咳嗽、咳痰、為黃白粘痰。胸片顯示雙肺炎癥較前加重，左側少量胸腔積液，痰培養：肺炎克雷伯菌，對頭孢哌酮納舒巴坦納敏感，醫方停用羅氏芬，改用舒普深、大扶康聯(lián)合抗感染。7天后（8月19日）患者突發(fā)全身抽搐、癲癇發(fā)作。醫方仍繼續使用舒普深注射，至8月22日停用?；颊咦?月19日首次出現抽搐發(fā)作，之后又多次發(fā)作，直至死亡。醫方在使用時(shí)未告知頭孢哌酮納、舒巴坦納具有誘發(fā)抽搐、昏迷的嚴重毒性作用；未盡到密切觀(guān)察的義務(wù)；長(cháng)時(shí)間使用該藥物，出現抽搐時(shí)仍未停止，患者之后又多次發(fā)作。

醫方對患者診療過(guò)程中存在著(zhù)病歷書(shū)寫(xiě)欠完善之處。

鑒定結論為：醫方存在以下醫療過(guò)錯行為：病歷書(shū)寫(xiě)不規范；使用阿莫西林舒巴坦納、鹽酸莫西沙星的劑量偏大，不排除患者的真菌感染，與此兩種抗菌藥劑量偏大且時(shí)間較長(cháng)有關(guān)；使用頭孢曲松鈉未盡到謹慎的注意義務(wù)；使用舒普深欠妥當，不排除與患者的抽搐發(fā)作有關(guān)。

法院判決

上述醫療行為的第2項、第3項、第4項與被鑒定人患者死亡后果之間存在一定的因果關(guān)系，醫方負次要責任。根據鑒定意見(jiàn)，法院判定被告對原告診治過(guò)程存在一定過(guò)錯，與損害后果之間存在一定程度的因果關(guān)系。判定被告賠償醫藥費、死亡賠償金等共計11萬(wàn)元。

后記：

抗菌藥保障生命?亦要警惕害命

抗菌藥物是醫藥領(lǐng)域的最偉大成就之一，在提高人類(lèi)健康水平和保障生命安全方面起到極其重要的作用。但是隨著(zhù)抗菌藥物的廣泛使用，抗菌藥物也存在不合理使用現象，并可能導致毒副反應增加、二重感染、誘導新的耐藥菌株形成等嚴重危害。

因此，合理應用抗菌藥物，嚴格執行抗菌藥物分級管理制度，既是醫療機構完善自身藥事管理、保證醫療質(zhì)量的重要內容，也是提高抗感染治療水平、防止耐藥菌的播散的重要保障。醫療機構應該嚴格照《抗菌藥物臨床應用管理辦法》、《衛生部抗菌藥物臨床應用指導原則》使用抗菌藥物。

醫生在抗菌藥物臨床應用時(shí)，需要注意：選用抗菌藥物是否具有適應證；選用抗菌藥物時(shí)是否充分考慮藥物不良反應和患者特殊的病理生理狀況；更換抗菌藥物是否符合使用規范；應用抗菌藥物時(shí)是否遵循抗菌藥物分級管理制度。同時(shí)在臨床工作中，也要注意做好相應醫療記錄，減少醫療糾紛的發(fā)生。

抗生素一針損失35萬(wàn)

兒童因咳嗽到某縣醫院就治，被診斷為呼吸道感染，皮試后給予頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉靜脈滴注，2分鐘后出現異常，搶救無(wú)效死亡。醫方以診療、用藥符合常規，結果會(huì )是怎樣呢？

案例介紹

2014年8月4日，7歲的樂(lè )樂(lè )（化名）因發(fā)燒、咳嗽，被母親帶到安徽某縣人民醫院就診，診斷為呼吸道感染。醫院對樂(lè )樂(lè )做皮試后，給予頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉靜脈滴注，2分鐘后樂(lè )樂(lè )出現異常。醫護人員緊急將樂(lè )樂(lè )送往搶救室，但最終搶救無(wú)效死亡。事后尸檢認為樂(lè )樂(lè )因藥物過(guò)敏性休克死亡。對于樂(lè )樂(lè )的死亡原因，醫患雙方各有說(shuō)法，雙方協(xié)商賠償未果。

經(jīng)縣人民醫院申請，法院依法委托安徽皖醫司法鑒定中心進(jìn)行鑒定。該鑒定中心于2015年1月24日出具鑒定意見(jiàn)：1.某縣人民醫院在對樂(lè )樂(lè )的診療過(guò)程中存在不足。2.診療不足與樂(lè )樂(lè )藥物過(guò)敏性休克死亡存在一定的事實(shí)因果關(guān)系。3.診療不足在樂(lè )樂(lè )藥物過(guò)敏性休克死亡中的參與度約為50%~60%”。

醫院不認可該鑒定，認為樂(lè )樂(lè )藥物過(guò)敏性休克死亡后果的發(fā)生主要與其自身存在的特殊敏感體質(zhì)有關(guān)，現有醫療水平難以干預。根據相關(guān)標準，即便醫院存在一定的欠缺，其欠缺行為在患者死亡后果發(fā)生中參與度也就在10%~30%左右。

法院審理認為，被告某縣人民醫院在對樂(lè )樂(lè )診治時(shí)，病歷中無(wú)體溫、詢(xún)問(wèn)藥物過(guò)敏史記載，未復查血常規。病歷中雖記錄有建議住院治療、患者拒絕做胸片，但并無(wú)患者及家屬簽字，不足以證明就相關(guān)后果履行了充分告知義務(wù)。法院認為安徽皖醫司法鑒定中心的鑒定意見(jiàn)理由中肯，合法有效，予以采納，判決被告某縣人民醫院于本判決生效后十日內賠償原告因樂(lè )樂(lè )死亡產(chǎn)生的各項損失合計354209.8元?？h人民醫院上訴后，二審法院作出“駁回上訴，維持原判”的判決。

分析

醫院的理解意見(jiàn)為：樂(lè )樂(lè )是上呼吸道重度感染，屬于重度細菌感染，靜脈應用“頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉”符合《抗菌藥物臨床應用指導原則》的規定，而鑒定意見(jiàn)將上呼吸道感染等同感冒違反了醫學(xué)常識。醫院具有二甲醫院的資質(zhì)，足以證明有相關(guān)搶救設備和措施，鑒定書(shū)認定縣人民醫院不具有搶救設備，是錯誤的。

對此，鑒定意見(jiàn)認為：即便患者是上呼吸道感染，且有細菌感染，按相關(guān)規定，醫院應當首選口服，如果不行，再選擇肌肉注射，如果還不行，最后再選擇靜脈注射。輸液室應當配備搶救的器械和物品等設備，靜脈輸入此類(lèi)藥物，要做好一系列搶救的準備。搶救患者時(shí)不能耽誤。在樂(lè )樂(lè )發(fā)生過(guò)敏性休克的時(shí)候，樂(lè )樂(lè )身邊并無(wú)此類(lèi)搶救的設備和藥物，故搶救過(guò)程存在不足。

本案給醫院的警示與教訓是，抗生素必須慎用；若使用不當，即便做皮試，也有可能擔不當之責；搶救設備應放在“一線(xiàn)”，而不僅僅是搶救室。