紙板骨折是眼眶擊出性骨折的一個(gè)類(lèi)型，近年來(lái)發(fā)病率有增高趨勢。1997年2月～1999年2月我們對6例單純紙板骨折伴有眼球凹陷及復視的患者實(shí)施了鼻內窺鏡下紙板骨折復位術(shù)，取得了較為理想的臨床效果。

　　資料與方法

　　一、一般資料

　　1997年2月～1999年2月共收治眶壁擊出性骨折8例，其中單純紙板骨折6例，均系眶部拳擊傷所致，傷后均出現眶區明顯腫脹及眼球挫傷，其中伴有眼前房出血4例次，虹膜根部斷裂1例次，視網(wǎng)膜出血2例次，無(wú)顱腦及其它重要臟器損傷。全部病例均初治于眼科，傷后15d～2個(gè)月出現眼球凹陷，瞼裂變小及復視等癥狀?；颊咧廖铱凭驮\時(shí)間為傷后1～6.5個(gè)月，外傷至手術(shù)治療時(shí)間為1.5～7個(gè)月?？舨緾T（水平+冠狀）掃描均示紙板骨折，眶內容疝入篩竇內，眼球結構未見(jiàn)異常。為了解骨折的范圍及程度，以CT片所示的紙板骨折緣及其連線(xiàn)作為基線(xiàn)，測得骨折位移程度為5～8mm，由水平位測得骨折前后徑（水平徑）為23～32mm，由冠狀位測得骨折上下徑（垂直徑）為10～22mm。眼球凹陷程度3～6mm，平均4.2mm。復視出現率66.6%（4/6）。癥狀均呈晨輕、午后重的規律變化。術(shù)前眶部CT示紙板骨折，眶容突入左側篩竇，以紙板上下、前后骨折緣及連線(xiàn)為基線(xiàn)，可測得骨折的位移程度及范圍。（冠狀位、水平位）

　　二、手術(shù)方法

　　均在局部麻醉+鼻粘膜表面麻醉下行鼻內窺鏡經(jīng)篩紙板復位術(shù)。常規Meeserklinger入路切除鉤突、篩泡，小心咬除骨折區篩房，在紙板內移處篩房受壓變形，去除此處蜂篩房時(shí)應格外小心。操作要點(diǎn)：止血徹底，視野清晰，判斷準確，操作細致。骨折的紙板往往呈摔破的熟雞蛋皮樣，有彈性，可借此與篩房相鑒別。用扁桃體剝離子，突面朝紙板側，由前向后將內移的紙板外推復位，此時(shí)可見(jiàn)到眼球的外突活動(dòng)，主觀(guān)感雙眼位對稱(chēng)或尺測與健眼突出度相等或超出1mm后，篩竇內均勻填塞碘仿紗條支撐。術(shù)后全身應用抗生素、皮質(zhì)類(lèi)固醇激素，以減輕眶內反應及水腫，2～3周去除填塞紗條，以后處理同鼻內窺鏡手術(shù)。

　　結果

　　6例眼球凹陷及復視均消失，瞼裂及眼位與健側對稱(chēng)。眼球運動(dòng)良好，術(shù)后1個(gè)月鼻內窺鏡檢查：術(shù)腔上皮化良好。中鼻道寬暢，骨折處紙板小范圍輕度向篩竇內膨隆，CT檢查見(jiàn)紙板復位良好。全部病例經(jīng)0.5～2年隨訪(fǎng)眼球凹陷均穩定在2mm以?xún)?，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。同一患者術(shù)后1個(gè)月CT（水平位）示眶容復納及紙板復位良好。

　　討論

　　一、發(fā)病率

　　以往有限的報道多以眶底壁骨折為主，單純紙板骨折的發(fā)生率較低。本組病例以紙板骨折居多（6/8），考慮除主要與本組病例受外力的強度、作用部位及眶壁的解剖特點(diǎn)有關(guān)外，也與以往對該病認識不夠充分及檢查手段不完善有關(guān)。6例紙板骨折均系局部拳擊所致，作用力不很劇烈。紙板為眶壁的最薄弱處，骨折的發(fā)生可能與篩竇的發(fā)育及氣化程有關(guān)，本組6例篩竇氣化良好，篩房寬大，對外力的承受能力變小，易發(fā)生骨折。顱骨電測試驗結果也表明：篩骨紙板亦較眶底壁易發(fā)生骨折。另外，CT的普遍采用亦有助于診斷率的提高。

　　二、診斷

　　有眶部外傷史及眼球凹陷、復視等癥狀，結合CT檢查，一般都能明確診斷。但應注意排除眼球本身的疾患，如眼球破裂及眼球萎陷癥等。CT檢查對紙板骨折的診斷起著(zhù)決定性作用，它不僅能確定骨折的部位，而且能對骨折的程度，范圍進(jìn)行較為細致的測量。CT掃描應以窗位-90Hu～-100Hu，窗寬1000Hu～1500Hu，層厚3mm進(jìn)行水平及冠狀掃描，以更清楚的顯示紙板。以上下、前后的骨折緣連線(xiàn)為基線(xiàn)測量骨折位移程度及范圍，借以初步估算眶內容積的擴大程度。眼球凹陷程度主觀(guān)表現為有眼窩凹陷，瞼裂變小，眼球后退，影響容貌?？陀^(guān)檢查：用Hertel眼球突出計或雙面帶刻度的透明尺測量，要兩眼交替測量2～3次，以求精確。

　　三、手術(shù)指征及時(shí)間選擇

　　目前手術(shù)指征及時(shí)間選擇尚有爭議。我們認為：眶內側壁骨折的處理原則應不同于眶下壁者。因為臨床上我們經(jīng)常遇到經(jīng)CT證實(shí)的大多數紙板骨折不表現任何臨床癥狀，故也不需要治療。紙板骨折癥狀出現的早晚或出現與否，一般與骨折的程度及范圍成正比，越重越早，越輕越晚，甚至不出現。急性損傷的早期由于眶內和眶周組織腫脹、血腫等因素，癥狀往往不被表現，待腫脹完全消失后，癥狀逐漸明顯。本組病例，1例癥狀在傷后15d出現，4例在1個(gè)月出現，1例為2個(gè)月。手術(shù)的目的主要是恢復容貌及消除復視。

　　手術(shù)指征：①CT證實(shí)有紙板擊出性骨折；②眼球凹陷》2mm，影響容貌或伴復視者；③伴有鼻竇炎或淚囊炎及眼球運動(dòng)障礙等從美容角度考慮也可行此術(shù)。

　　手術(shù)時(shí)間：最好是在癥狀出現1個(gè)月后實(shí)施。理由有4個(gè)：①紙板擊出性骨折是在一定范圍內對篩房的壓縮，可能不出現眶容的疝出及嵌頓；②眼球凹陷都經(jīng)歷一個(gè)顯現、加重、穩定的過(guò)程，手術(shù)宜在穩定期進(jìn)行，以保證良好的手術(shù)效果；③骨折常伴有眶壁骨膜損傷，過(guò)早手術(shù)易致眶內感染，手術(shù)宜在眶隔完整性恢復以后進(jìn)行；④紙板骨折后其骨性愈合不易發(fā)生，本組病例中（最長(cháng)7個(gè)月）術(shù)中骨折處未見(jiàn)骨性愈合現象，故晚期手術(shù)不至發(fā)生復位困難。

　　四、術(shù)式選擇及注意事項

　　眶內壁骨折的治療可采用經(jīng)鼻外開(kāi)篩法，優(yōu)點(diǎn)是視野開(kāi)闊，便于操作，缺點(diǎn)是創(chuàng )傷大，面部疤痕。我們認為：其更主要的缺點(diǎn)在于它去除了紙板前端的大部分硬骨，使紙板失去重要的支撐點(diǎn)，從而對遠期療效可能產(chǎn)生影響。傳統的經(jīng)鼻內開(kāi)篩法由于視野狹小，迄今臨床已少用。受內窺鏡眶內減壓的啟發(fā)我們采用鼻內窺鏡下紙板骨折復位術(shù)，具有手術(shù)入路簡(jiǎn)捷，視野清晰，操作簡(jiǎn)單，眶內侵襲少，效果確切，無(wú)面部疤痕等優(yōu)點(diǎn)。但術(shù)者需具備良好的內窺鏡操作技能、經(jīng)驗及篩竇解剖學(xué)知識。手術(shù)要求明視、細致、準確，注意篩竇去除的范圍原則上應與骨折范圍相同，盡量不要超出，以免紙板失去過(guò)多支撐，影響遠期療效。復位時(shí)宜使患側眼球凸度提高于健側1mm。