近年來(lái)眼眶外傷逐漸增多，眼眶骨折也是眼科醫生經(jīng)常面臨的問(wèn)題。如何掌握好手術(shù)修復的最佳適應證、最佳修復時(shí)間和如何運用手術(shù)技巧，一直是我們考慮的問(wèn)題。

　　目前，由于CT在臨床上的廣泛應用，眼眶爆裂性骨折（簡(jiǎn)稱(chēng)眼眶骨折）的診斷已不是的問(wèn)題，關(guān)鍵在于治療。任何眼部或頭面部的外傷，傷后出現的眼球內陷和/或復視都是眼眶骨折較典型的癥狀［1］。

　　一、眶骨折手術(shù)修復的時(shí)間

　　在臨床上經(jīng)常遇到傷后數月甚至一年多才來(lái)就診的眼眶骨折患者，要求手術(shù)治療解決復視或眼球內陷問(wèn)題。我們訝異于為何就診如此晚？除患者對此類(lèi)骨折無(wú)知外，也不排除醫生未給患者很好的建議，不知手術(shù)修復的最好時(shí)機。眼眶骨折的修復和其它眼眶手術(shù)不同，時(shí)間是一個(gè)重要問(wèn)題，并且與手術(shù)治療的結果有密切關(guān)系。一個(gè)眼眶良性腫瘤，推遲數月手術(shù)可能并不影響治療結果，而真正需要手術(shù)修復的眼眶骨折，時(shí)間過(guò)久眶內軟組織或肌肉發(fā)生嚴重粘連，可能影響術(shù)后效果。

　　兒童眶底骨折手術(shù)修復的時(shí)間更加重要，應掌握“越早越好”的原則，最好在傷后5天內［2］。兒童眶底骨質(zhì)彈性較好，外傷導致骨折為裂隙狀且合并下直肌嵌塞，臨床表現向上運動(dòng)障礙，牽拉試驗陽(yáng)性。傷后時(shí)間過(guò)久治療，即使手術(shù)成功也會(huì )因肌肉變性，影響功能的恢復。臨床上很少見(jiàn)到兒童眶底骨折后的眼球內陷，這是與成年人眶底或眶內壁骨折的不同之處。

　　成年人的眼眶骨折往往眼球內陷和復視同時(shí)存在，骨折面積較大，真正肌肉嵌塞的較少。成年人外傷后根據CT圖像能估計出可能出現的問(wèn)題，如大面積的骨折往往會(huì )造成眼球內陷，而裂隙狀骨折會(huì )出現復視，當然也可能正常。依我們的臨床經(jīng)驗，眼眶骨折引起的眼球內陷一般在傷后2~3個(gè)月基本穩定，但手術(shù)修復時(shí)間應在傷后半個(gè)月至2個(gè)月內，筆者也做過(guò)一些傷后半年甚至1~2年的眼球內陷，部分效果不錯，但總體結果要比傷后早期行手術(shù)者差。

　　二、眼眶骨折手術(shù)修復的適應證

　　并非所有眼眶骨折均需要手術(shù)修復。那些眼球內陷不明顯（多在2mm內）、沒(méi)有復視或僅在極度外展時(shí)出現復視者，均不需要手術(shù)修復。因為這些癥狀不影響生活，而且手術(shù)本身也有一定風(fēng)險，盡管醫生經(jīng)驗豐富。

　　傷后患者出現眼球不能向某方向運動(dòng)或明顯障礙，且牽拉試驗陽(yáng)性者（部分患者雖然有此類(lèi)癥狀，但牽拉試驗陰性，提示眼球運動(dòng)障礙可能是神經(jīng)麻痹所至，非手術(shù)能解決）應早期手術(shù)修復。如果CT顯示骨折附近的肌肉（如內直肌或下直?。┟黠@移位、扭曲或與骨折處的骨質(zhì)貼近，此類(lèi)型的復視自然恢復的可能性較小，多需要手術(shù)干預。

　　傷后面積較大的骨折合并的眼球內陷（大于3mm）也是手術(shù)適應證。也不除外患者對其外觀(guān)的要求。

　　三、眼眶骨折手術(shù)修復技巧

　　1.術(shù)野及分離：眼眶骨折的手術(shù)修復中，不論是眶底還是內壁，力求暴露骨折的四個(gè)邊緣，尤其是骨折的后緣，分離出陷入篩竇或上頜竇中的全部軟組織包括眼外肌，這是手術(shù)的關(guān)鍵。當然此種分離有一定風(fēng)險，有損傷視神經(jīng)的可能。

　　2.切口位置：眶底骨折的修復采用下穹窿結膜或下瞼睫毛下切口均可，前者可能需要剪開(kāi)外眥，另有眶內脂肪干擾;后者切口隱蔽是一種較好的選擇?？魞缺诠钦廴缱鰞葌冉Y膜切口，往往暴露欠佳，操作困難;皮膚切口有可見(jiàn)的瘢痕，但仔細的縫合也可達到較好外觀(guān)。

　　3.眶內軟組織的處理：骨折后眶內軟組織主要是脂肪往往會(huì )陷入鄰近的副鼻竇（篩竇和/或上頜竇），并與之粘連，有時(shí)分離較困難。如有可能應將全部脂肪分離并恢復入眶內，這可增強矯正眼球內陷的作用。如果粘連較重可將部分脂肪剪斷或剪除，強行分離易造成出血，尤其是眶內壁。

　　4.其它：良好的器械也是必備的。眼眶骨折的修復尤其是內壁骨折需要良好的光源和4倍放大鏡，否則眶深部無(wú)法暴露。

　　四、眼球內陷的矯正

　　我們都期望眼球內陷的手術(shù)矯正都能過(guò)矯1~2mm，但對那些較嚴重的眼球內陷幾乎不可能，結果往往是欠矯。而對于單壁骨折，過(guò)矯是有可能的。強行填置有可能引起嚴重手術(shù)并發(fā)癥。

　　為矯正眼球內陷，骨片的位置越靠眶尖效果越好，當然風(fēng)險也越大。盡量不要在一個(gè)骨折壁附近填置多層骨片，或者在眼球赤道部填置過(guò)多的骨片，這樣有可能造成眼球向一側移位，而非向前突出。一般如果骨片的位置良好，不用固定。

　　筆者近年做了數十例眼眶內下壁骨折的整體修復，效果較好，基本解決了為矯正眼球內陷而需要填置數層骨片的問(wèn)題，但手術(shù)操作稍復雜。

　　五、復視的矯正

　　復視的矯正依賴(lài)眼外肌功能的正常，而眼外肌解剖復位后功能不一定恢復。雖然術(shù)中和術(shù)后的CT片顯示眼外肌復位良好，但功能的恢復可能需要一定時(shí)間，甚至不恢復。所以手術(shù)本身的成功并不意味著(zhù)功能恢復，尤其是時(shí)間較久的眼外肌嵌塞，恢復更加困難。

　　另外，手術(shù)本身也是對眼外肌的創(chuàng )傷，尤其是與骨壁粘連的眼外肌在分離時(shí)容易損傷?；蛘弋斞弁饧∠萑胍粋€(gè)狹小的骨縫中，術(shù)中分離更困難，有時(shí)需要將周?chē)钦勖娣e擴大，強行分離可能造成眼外肌部分或全部斷裂。所以有時(shí)術(shù)后會(huì )出現因眼外肌麻痹而復視可能加重，甚至眼位偏斜。

　　術(shù)后眼外肌訓練或必要的牽拉試驗有一定作用，有可能防止眼外肌粘連，加強眼球的活動(dòng)度。

　　六、手術(shù)并發(fā)癥

　　任何手術(shù)都有一定風(fēng)險，眼眶骨折的修復也是如此。

　　1.視力喪失：最嚴重的并發(fā)癥為視力喪失。原因主要是①術(shù)中直接損傷視神經(jīng);②填置物接近眶尖壓迫視神經(jīng);③眶內出血水腫引起眶壓增高壓迫視神經(jīng)。所以強調術(shù)中良好的照明、放大鏡下直視下操作、熟練的手術(shù)技巧、手術(shù)創(chuàng )面徹底止血和防止過(guò)多的眶內操作是減少視力喪失的關(guān)鍵。視力喪失后的挽救治療多無(wú)效，所以重在預防。

　　2.欠矯：眼球內陷的欠矯是最常見(jiàn)的問(wèn)題，一般欠矯1~2mm，外觀(guān)影響不大。超過(guò)5mm以上的眼球內陷很難完全矯正。

　　3.眼球偏移：多由于眼球赤道部填置物過(guò)多或一側骨折附近填置物過(guò)多所致，必要時(shí)取出。另外眼球偏移還可發(fā)生于眼外肌粘連較重時(shí)，術(shù)中分離可能造成部分損傷，甚至部分肌腱斷裂。術(shù)后可見(jiàn)眼球向一側偏移，表現為患側眼外肌麻痹，輕者數月后慢慢恢復，重則可能需要眼外肌手術(shù)修復。

　　4.復視：術(shù)前復視者，恢復可能需要時(shí)間，有時(shí)手術(shù)也會(huì )加重復視。永久性復視需要再次行眼肌手術(shù)。

　　5.填置物的排斥：臨床很少見(jiàn)，除非位置太靠前。

　　6.感染：臨床少見(jiàn)。如果術(shù)前副鼻竇炎癥明顯，需要治療后再手術(shù)。

　　7.下瞼退縮：這是一種少見(jiàn)的骨折術(shù)后并發(fā)癥，原因可能為術(shù)終縫合眶下方眶隔時(shí)，軟組織縫合錯位;或者由于下瞼瘢痕所致。一般較難自行恢復，嚴重者可再行矯正手術(shù)。