一病例資料

　　患者，女性，48歲，因“間斷上腹疼痛15個(gè)月”入院，其間體重下降近25kg(由76kg降至51kg)?；颊咴诋數蒯t院行腹部CT平掃+增強掃描提示：胰腺鉤突及頸部占位，考慮“胰腺癌并膽系擴張，肝內多發(fā)囊腫，膽囊結石”。于2012年5月12日到北京協(xié)和醫院就診，門(mén)診查血常規、肝腎功能未見(jiàn)異常，空腹血糖：6.4mmol/L；血淀粉酶27（正常值0~125，下同）U/L，脂肪酶187（114~330）U/L；糖鏈抗原（CA）-242：87.8（0~20.0）mU/L，CA19-9：82.1(0~37.0)mU/L，癌胚抗原（CEA）：4.41（0~5.00）μg/L。腹部B超示“肝囊腫、膽囊增大、膽總管擴張，胰頭區低回聲（實(shí)性占位不除外），胰管擴張”，為進(jìn)一步行手術(shù)治療入院?；颊叻裾J糖尿病史或其他疾病家族史，否認胰腺炎、胰腺外傷史。入院查體：血壓：160/90mmHg（1mmHg=0.133kPa），身高163cm，體重51kg，體質(zhì)指數（BMI）19.1kg/m2，心肺聽(tīng)診未見(jiàn)異常，肝脾肋下未觸及，全腹未明確觸及異常包塊，劍突下可聞及血管雜音，移動(dòng)性濁音（-）。

　　入院后患者行“全胰腺、膽囊、十二指腸、脾臟切除，胃造瘺+空腸造瘺，肝囊腫開(kāi)窗術(shù)”，術(shù)后病理回報為胰頭膠樣癌（黏液性非囊性癌），多灶發(fā)生，均局限在胰腺內，全胰腺導管內乳頭狀腺瘤伴上皮重度異型增生；胃斷端及小腸斷端及膽總管斷端未見(jiàn)轉移癌；淋巴結未見(jiàn)轉移癌；全胰重度慢性胰腺炎。術(shù)后予“得每通”450mg每日3次替代外分泌功能；術(shù)后1h血糖11.0mmol/L，之后開(kāi)始逐步上升，C肽0μg/L，糖化血清白蛋白25.8%，糖化血紅蛋白6.8%。胃腸內營(yíng)養期間應用靜脈內普通胰島素泵入，血糖控制尚可，恢復進(jìn)食后每日以粥、面條、少量青菜為主要食物，每日主食在4~5兩，患者血糖波動(dòng)明顯增大，應用門(mén)冬胰島素分次皮下注射（每日總量在28~35U），血糖波動(dòng)大，空腹血糖波動(dòng)在7.4~13.8mmol/L，餐后2h血糖波動(dòng)在7.6~23.4mmol/L。此后在飲食相對不變的情況下，改用胰島素泵持續皮下注射門(mén)冬胰島素，患者胰島素用量大幅度下降，血糖變平穩(圖1)。在整個(gè)治療期間未出現低血糖和糖尿病酮癥酸中毒。出院前應用胰島素泵持續皮下泵入門(mén)冬胰島素，24h基礎量5.1U，三餐前總量為5.0U，日總量10.1U。

　　出院半年后患者隨訪(fǎng)情況：基礎量4.6U，早餐前5.2U，午餐前1.3U。晚餐前1.3U，半年來(lái)體重上升約5.0kg，每日主食量在6~7兩，患者空腹血糖通常波動(dòng)在4.0~7.2mmol/L，餐后2h血糖波動(dòng)在4.1~13.7mmol/L?；颊咴缟掀鸫睬俺霈F過(guò)4次低血糖反應，血糖最低達2.0mmol/L，由于患者空腹血糖偏低，進(jìn)一步調整胰島素泵基礎量為4.35U，此后患者低血糖發(fā)生明顯減少。

　　二討論

　　正常人的胰腺每天分泌40U左右的胰島素，胰腺除了分泌降糖激素胰島素外，還有升糖激素胰高血糖素，空腹時(shí)，胰高血糖素在肝臟刺激糖原分解及糖異生，它與β細胞一起維持不同情況下的血糖代謝平衡。全胰腺切除造成了胰源性糖尿病的一種極端形式，在短時(shí)間內血糖可以波動(dòng)很大。由于α細胞缺乏，胰島素敏感性明顯增加，同時(shí)由于β細胞缺乏，又必須依賴(lài)外源性胰島素治療。全胰腺切除術(shù)后胰島素用量小、易出現低血糖的原因可能為：(1)在正常個(gè)體，當血糖低于4.4~4.7mmol/L，則內源性胰島素分泌受到抑制，此為防御低血糖的第一道防線(xiàn)，當血糖下降至3.6~3.9mmol/L時(shí)，胰高血糖素分泌增多，此為第二道防線(xiàn)。但是，全胰切除術(shù)的患者由于丟失了低血糖的第一道和第二道防線(xiàn)，加之此類(lèi)患者由于較長(cháng)時(shí)間禁食，術(shù)后大多脂肪含量明顯下降，胰島素敏感性可明顯增加，易出現嚴重的低血糖，而頻發(fā)的醫源性低血糖會(huì )影響預后。（2）與該患者體重相同的1型糖尿病患者應用胰島素治療，其用量在30~40U左右，本例患者全天胰島素用量在10~12U，每千克體重僅0.21~0.23U門(mén)冬胰島素用量，說(shuō)明全胰腺切除的患者，胰島素敏感性是明顯增加的，相差約20U胰島素用量考慮是由于缺乏胰高糖素作用的結果，故胰島素用量偏小。目前也有臨床研究應用二肽基肽酶Ⅳ抑制劑及人胰高糖素樣肽-1類(lèi)似物治療1型糖尿病患者，并取得了較好的療效，進(jìn)一步證實(shí)了升糖激素在1型糖尿病中扮演了重要角色。

　　此外，該患者在胰腺全切同時(shí)也切除了脾，無(wú)脾的患者暴發(fā)性膿毒血癥的患病風(fēng)險大大增加，血糖的嚴格控制對預防該類(lèi)致命的感染也是非常重要的。

　　文獻中有報道胰腺切除術(shù)后應用胰腺細胞自體移植來(lái)改善內分泌紊亂，但由于受手術(shù)前內分泌功能、門(mén)脈高壓使移植物不能全部移植等因素影響，此技術(shù)目前仍不成熟，還有許多問(wèn)題有待解決。

　　全胰腺切除的患者術(shù)后由于胰島素絕對缺乏而出現繼發(fā)性糖尿病，應用胰島素泵最能模擬正常胰腺的功能，由于缺乏胰高糖素的作用，使得胰島素用量大大減少。我們觀(guān)察到該例患者的胰島素泵全天總量遠遠低于1型糖尿病患者每日需要量，并且夜間胰島素泵需要量低，因此一定要根據患者的體重及對胰島素的敏感性個(gè)體化選擇胰島素泵的用量，避免嚴重低血糖的發(fā)生。