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心衰面對糖尿病的挑戰 策略是什么?

2020-01-13 來(lái)源:醫學(xué)界內分泌頻道  標簽: 掌上醫生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:心衰是心血管疾病最后的“戰場(chǎng)”,通常伴很多癥狀及功能損傷,住院和死亡風(fēng)險很高,如果患者同時(shí)患有糖尿病和心力衰竭,出現死亡結局的風(fēng)險會(huì )更高,這兩種疾病會(huì )相互影響,糖尿病會(huì )加重心力衰竭,而心力衰竭又會(huì )讓糖尿病進(jìn)一步惡化,形成一個(gè)惡性循環(huán)。

目前糖尿病的治療策略逐漸從“以單純控制血糖為中心”轉向“以病人為中心,控制血糖的同時(shí),全面管理心血管危險因素,改善心血管結局”。而糖尿病一旦與心衰“摻合”到一起彼此之間可借勢作惡,糖尿病可使心血管疾病患病風(fēng)險增加兩倍[1],其中,2型糖尿?。?a name='InnerLinkKeyWord' href='//www.gunswipe.com/tnbpd/tnblx/2x/' target='_blank'>T2D)患者發(fā)生慢性心衰的概率是非T2D患者的2.5倍[2],而心衰也可使糖尿病風(fēng)險增加,且隨嚴重程度的增加,糖尿病發(fā)生率顯著(zhù)升高[3]。

醫學(xué)界:面對心衰合并糖尿病,心內科醫生是如何考慮降糖治療?

Anker教授表示,心衰是心血管疾病最后的“戰場(chǎng)”,通常伴很多癥狀及功能損傷,住院和死亡風(fēng)險很高,如果患者同時(shí)患有糖尿病和心力衰竭,出現死亡結局的風(fēng)險會(huì )更高,這兩種疾病會(huì )相互影響,糖尿病會(huì )加重心力衰竭,而心力衰竭又會(huì )讓糖尿病進(jìn)一步惡化,形成一個(gè)惡性循環(huán)。治療時(shí)需從兩個(gè)方面考慮,即,是糖尿病中的心衰,還是心衰中的糖尿病。

當遇到糖尿病患者,作為一名心力衰竭醫生的Anker教授常問(wèn)自己,如何給患者選擇最好的治療方式。這些患者通常就診過(guò)內分泌科,并開(kāi)始服用藥物,必須觀(guān)察已服藥物的療效與耐受性如何,另外需考慮給藥方案是否有強有力的循證。隨著(zhù)CVOT的大量涌現,心腎獲益結果的出現,在糖尿病患者中,對預防心力衰竭也有獲益,鈉-葡萄糖共轉運蛋白2(SGLT2)抑制劑正在成為關(guān)注焦點(diǎn)。針對心力衰竭患者的降糖治療手段,目前,二甲雙胍是最常見(jiàn)的選擇,但該藥物心血管證據較薄弱屬于二類(lèi)推薦,SGLT2抑制劑的CVOT中心衰患者亞組也能從中獲益。

張教授也表示,當糖尿病與心衰“摻合”在一起時(shí)任何一個(gè)疾病的加重都會(huì )導致另外一個(gè)疾病的惡化。心衰患者在嚴重階段血糖控制難度會(huì )更高,導致高凝、心衰惡化加重、機體缺氧加重的風(fēng)險增加;糖尿病在嚴重階段時(shí),常常伴有大血管和微血管問(wèn)題,尤其是老年人;而單純關(guān)注對血糖的控制并沒(méi)有使大血管病變得到改善,直到SGLT2抑制劑這類(lèi)藥物的出現才發(fā)現對糖尿病患者大血管病變的改善。隨著(zhù)EMPA-REG等臨床證據的獲得,目前都支持糖尿病合并心血管疾病的患者使用對心血管有保護作用的藥物。

醫學(xué)界:張教授剛剛有提到EMPA-REG研究,據了解該研究中的SGLT2抑制劑(恩格列凈)是首個(gè)獲批用于降低T2D合并心血管疾病死亡率的降糖藥,您覺(jué)得它對于糖尿病合并心衰患者有何優(yōu)勢?

自從恩格列凈打開(kāi)了糖尿病患者心腎獲益的大門(mén),大量心血管結局試驗(CVOT)表明SGLT2抑制劑具有獲益“類(lèi)效應”。充分認識SGLT2抑制劑的獲益,Anker教授認為可從主要心血管研究終點(diǎn)(3P-MACE)、心血管(CV)死亡、心力衰竭入院治療(HHF)以及腎臟保護作用4個(gè)點(diǎn)出發(fā)。理想的情況是滿(mǎn)足以上4項獲益,如果將SGLT2抑制劑進(jìn)行比較,會(huì )發(fā)現恩格列凈能更完美地滿(mǎn)足了4項需求。而且恩格列凈的EMPA-REG研究中,心力衰竭患者的亞組約有700多例,占總研究的10%,亞組分析的結果與整體研究類(lèi)似,說(shuō)明心衰糖尿病患者也得到了顯著(zhù)獲益。

張教授也補充到,EMPA-REG確實(shí)提供了恩格列凈在4個(gè)方面的充分獲益證據,尤其對心血管死亡率的降低可達38%,但SGLT2抑制劑的獲益“類(lèi)效應”并不完全,某些SGLT2抑制劑在CV死亡方面以及3P-MACE還需要進(jìn)一步的研究證實(shí)。

此外,Anker教授與張教授都提到,恩格列凈目前正在進(jìn)行的EMPEROR系列研究,該系列研究旨在探索對于無(wú)糖尿病的心衰患者(射血分數降低和射血分數保留的心衰)使用恩格列凈是否能降低發(fā)病率和死亡率,值得一提的是研究中有納入中國患者,研究結果將在未來(lái)2年內陸續公布,屆時(shí)我們將獲得有關(guān)恩格列凈治療心衰療效相關(guān)更全面的信息。

總結

從對話(huà)中可見(jiàn),面對心衰與糖尿病的雙重挑戰中,中西心內專(zhuān)家同樣“鬧心”,但是在循證與經(jīng)驗的指引下,心內專(zhuān)家們慢慢找到了應對的“利器”。其中,可使3P-MACE、CV死亡率、HHF以及腎臟保護的四項獲益融為一體的SGLT2抑制劑(恩格列凈)更是備受心內專(zhuān)家的恩寵;針對各類(lèi)心衰患者的EMPEROR系列研究也讓人期待未來(lái)對于沒(méi)有糖尿病的心衰患者,用SGLT2抑制劑進(jìn)行治療可能也有效。

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