根治性手術(shù)是胃癌患者達到治愈的唯一手段，但很多晚期胃癌患者初診時(shí)已失去手術(shù)機會(huì )，轉化治療為這些患者帶來(lái)了新希望。轉化治療的方案、價(jià)值、適用人群、應用時(shí)機等也是近年胃癌治療領(lǐng)域討論的熱點(diǎn)。日本胃癌學(xué)會(huì )（JGCA）年會(huì )是全球胃癌領(lǐng)域關(guān)注的學(xué)術(shù)盛會(huì )，第89屆年會(huì )（2017JGCA）于3月8-10日在廣島召開(kāi)。期間，胃癌轉化治療專(zhuān)場(chǎng)論壇，由T.Sano教授和Y.Kodera教授主持，5位中日專(zhuān)家圍繞晚期胃癌轉化治療的研究進(jìn)展、策略和爭議話(huà)題進(jìn)行了深入探討。本文總結專(zhuān)家觀(guān)點(diǎn)與讀者分享。

　?、羝谖赴┺D化治療：國際回顧性隊列研究的啟示

　　化療使Ⅳ期胃癌患者的總生存（OS）達到約13~16個(gè)月，而轉化治療可使患者OS進(jìn)一步顯著(zhù)延長(cháng)。日本岐阜大學(xué)腫瘤外科K.Yamaguchi教授指出，Ⅳ期胃癌患者在轉移灶部位、數量、深度和廣度等方面都存在多種復雜情況，不能以一種治療方案一概而論。制定Ⅳ期胃癌患者轉化治療策略，如下3點(diǎn)非常關(guān)鍵：①了解治療策略中的問(wèn)題和小型隊列研究的初步結果；②對Ⅳ期胃癌進(jìn)一步分類(lèi)有助于明確獲益人群，同時(shí)可借鑒國際回顧性隊列研究結果；③設計前瞻性研究以驗證轉化治療方案的獲益。

　　K.Yamaguchi教授介紹了一項對岐阜大學(xué)和廣島大學(xué)259例Ⅳ期胃癌患者的回顧性分析：92%患者一線(xiàn)采用S-1為基礎的聯(lián)合化療方案，其中84例（28.3%）通過(guò)轉化治療獲得切除術(shù)機會(huì )，OS達30.1個(gè)月（圖1）；R0切除率為48.8%，R0切除患者OS達41.3個(gè)月；術(shù)后S-1單藥或聯(lián)合方案的OS均超過(guò)2年。該分析提示，對于強化化療獲益明確、可進(jìn)行R0切除的Ⅳ期胃癌患者，采用MDT能夠改善其生存。中日韓聯(lián)合進(jìn)行的國際回顧性隊列研究CONVO-GC1正在如火如荼地進(jìn)行中，將為轉化治療中的熱點(diǎn)爭議提供答案。

　　胃癌腹膜轉移轉化治療的治療策略和獲益方案

　　日本東京大學(xué)H.Ishigami教授介紹了腹膜轉移（P1）或腹腔游離癌細胞檢查陽(yáng)性（CY1）胃癌患者腹腔聯(lián)合系統化療后，行切除術(shù)的研究進(jìn)展。他指出，在指南推薦的Ⅳ期胃癌化療方案基礎上，還應確定EBV、微衛星不穩定（MSI）、基因組穩定（GS）和染色體不穩定（CIN）等更全面的分子分型，從而制定個(gè)體化治療策略。

　　PHOENIX-GC研究對比了S-1聯(lián)合紫杉醇（靜脈加腹腔灌注，IP方案組）和S-1聯(lián)合順鉑（SP組）治療胃癌腹膜轉移（P1）的療效，結果表明：IP組和SP組OS分別為17.7個(gè)月和15.2個(gè)月，未達顯著(zhù)差異，但校正腹水基線(xiàn)后差異顯著(zhù)。CY-PHOENIX試驗在P0CY1胃癌患者研究表明，IP方案治療后1年OS率達84.2%；94.7%患者IP方案治療后腹水細胞學(xué)轉陰。另一項回顧性研究評價(jià)了2005-2011年間東京大學(xué)100例P1或CY1胃癌患者采用IP方案治療達顯著(zhù)臨床反應后進(jìn)行手術(shù)的療效和安全性，結果顯示手術(shù)組患者OS達30.5個(gè)月，而非手術(shù)組僅為14.3個(gè)月，組織學(xué)反應為2、3級者OS（39.9個(gè)月）則較1a、1b級者（26.1個(gè)月）更好。因此，IPPTX聯(lián)合S-1/PTX可通過(guò)清除腹腔游離癌細胞而發(fā)揮治療作用，被證實(shí)為腹水細胞學(xué)陽(yáng)性胃癌患者的前景治療選擇。

　?、羝谖赴篜0CY1和PAN患者的治療策略

　　日本兵庫醫學(xué)院T.Oshima教授總結了2008年6月至2016年5月間142例Ⅳ期胃癌患者的治療情況，其中包括19例P0CY1、45例腹膜轉移、13例肝轉移、37例淋巴結轉移。術(shù)前化療患者的總體OS為791天，5年OS率為33.6%；不同轉移灶部位的OS和3年OS率存在差異，肝轉移3年OS率達59.5%，而P1則僅16.6%。進(jìn)一步分析顯示，P0CY1患者術(shù)前化療+胃切除術(shù)可延長(cháng)OS至1444天，3年OS率達80.0%；而腹主動(dòng)脈旁淋巴結轉移（PAN）患者若治療前PAN數量≤3個(gè)，進(jìn)行輔助化療（SP/SOX/DCS）+D2切除的5年OS率可達72.9%，若治療前PAN數量≥4個(gè)，則預后不良?？傊?，術(shù)前化療聯(lián)合手術(shù)切除可顯著(zhù)改善P0CY1和PAN患者總生存。

　　胃癌肝轉移手術(shù)干預：哪種患者能夠獲益？

　　日本大阪大學(xué)Y.Kurokawa教授通過(guò)回顧指南和研究結果對胃癌肝轉移手術(shù)干預獲益問(wèn)題進(jìn)行了探討。他指出，對于肝轉移切除術(shù)，日本胃癌治療指南和日本結直腸癌研究學(xué)會(huì )（JSCCR）指南有不同推薦。2004年一項研究顯示，結直腸癌1~3處肝轉移手術(shù)切除有更長(cháng)生存。NCCN2017指南基于回顧性研究證據對肝轉移切除術(shù)進(jìn)行了推薦。

　　日本研究者2012年一項對胃癌肝轉移手術(shù)治療療效的研究提示：實(shí)體瘤轉移和cT1~2分期可能是肝切除術(shù)后預后良好的指征。2015年一項胃癌肝轉移切除術(shù)后長(cháng)期轉歸的多中心分析表明，術(shù)后患者OS達31個(gè)月，5年OS率為31.1%，5年RFS率為30.1%。分析進(jìn)一步顯示，無(wú)漿膜侵襲、轉移灶＜3個(gè)、轉移灶最大直徑＜5cm可能是肝切除術(shù)后預后良好的指征。2016年一項系統性回顧分析同樣表明，胃癌肝轉移手術(shù)切除有更好的生存，而分次還是同步手術(shù)則無(wú)顯著(zhù)差異。JGCA指南工作組認為，胃癌肝轉移切除術(shù)可以在仔細篩選患者后進(jìn)行。但肝切除的指征和時(shí)機仍有一些問(wèn)題有待討論。目前，EORTC和JCOG正在聯(lián)合進(jìn)行胃癌肝轉移的多中心前瞻性臨床試驗以明確手術(shù)切除的最佳指征。

　　晚期胃癌轉化治療的國際學(xué)術(shù)前沿動(dòng)態(tài)暨中國經(jīng)驗

　　北京大學(xué)腫瘤醫院季加孚教授強調，對于Ⅳ期胃癌的方案優(yōu)化和患者選擇，我們目前急需進(jìn)行臨床試驗和數據交流。中國胃腸腫瘤外科聯(lián)盟的數據顯示：2014-2015年我國70個(gè)中心共進(jìn)行了61646例胃癌手術(shù)，其中局晚期胃癌患者占72%。中國的胃癌轉移患者中71%為腹膜轉移，顯著(zhù)多于日本和韓國。在臨床試驗方面，回顧性國際多中心CONVO-GC1研究正在收集數據，旨在探索轉化治療對Ⅳ胃癌患者的療效。

　　目前此研究共收集1479例Ⅳ期胃癌患者，其中，1409例患者接受了探索性旁路手術(shù)或非R0胃切除術(shù)，70例患者實(shí)行了R0胃切除術(shù)。其中72%的患者發(fā)生腹膜轉移，41%的患者表現為腹腔游離癌細胞檢查呈陽(yáng)性(CY+)，31%的患者呈現腹膜癌結節。肝臟、肺、卵巢轉移分別為16%、2%和5%。很顯然，以CY+為主。

　　腫瘤分期方面，幾乎75%的患者為T(mén)4期，是T2和T3期患者總和的3倍。T4a、T4b、T3和T2患者的比例分別為65%、10%、23%、和2%。N3a、N3b、N2、N1、N0患者的比例分別為30%、13%、30%、18%、9%。

　　術(shù)前治療策略方面，北京大學(xué)腫瘤醫院的數據顯示，60%的患者接受S-1為基礎的系統化療，主要以S-1聯(lián)合奧沙利鉑（SOX）方案為主。以RECIST評價(jià)標準評估術(shù)前化療療效，發(fā)現接近半數患者達到部分緩解，完全緩解率為1.6%，部分緩解率為45.9%，疾病穩定率為21.3%。無(wú)腹膜轉移或腹腔細胞學(xué)陰性患者的術(shù)式分別為：遠端胃切除術(shù)（DG）36.1%、全胃切除術(shù)（TG）59.0%、部分胃切除（PG）4.9%；術(shù)后治療方面，與術(shù)前化療方案相似，大部分患者接受SOX化療（41%），一半以上的患者總療程超過(guò)4個(gè)周期（56.0%）。季加孚教授指出，目前轉移性胃癌不再是手術(shù)治療的禁區，而患者或適應證的選擇可能較以往更為重要，有效的常規治療是轉移性胃癌患者手術(shù)治療的關(guān)鍵。

　　季教授指出，在未來(lái)的臨床實(shí)踐中，臨床醫生應該更加精細地識別Ⅳ期患者，期望在未來(lái)，研究者能夠依據疾病精準分層制定個(gè)體化的多學(xué)科綜合治療策略。

　　編者小結

　　即便對于最初無(wú)法切除的晚期胃癌患者，術(shù)前積極接受S-1為基礎的聯(lián)合化療方案，有可能獲得行根治性手術(shù)切除的機會(huì )。IPPTX聯(lián)合S-1/PTX可通過(guò)清除腹腔游離癌細胞而發(fā)揮治療作用，做為腹水細胞學(xué)陽(yáng)性胃癌患者的前景治療選擇。術(shù)前化療聯(lián)合切除術(shù)可顯著(zhù)改善P0CY1和PAN患者總生存。

　　未來(lái)怎樣更為精確地篩選出適合接受轉化治療的患者，如何選擇最佳的轉化治療方案，必將成為臨床研究的重點(diǎn)，從而為改善晚期胃癌患者的預后帶來(lái)新的契機。胃癌轉化治療的隊列研究CONVO-GC1，目前正在如火如荼地進(jìn)行，期待大家的積極參與，共同為Ⅳ期胃癌患者的合理治療提供循證依據。