專(zhuān)題筆談│兒童血友病的前沿性診斷！

　　摘要

　　血友病A（hemophiliaA）和血友病B（hemophiliaB）是X連鎖隱性遺傳性出血性疾病，遺傳特點(diǎn)是男性發(fā)病、女性攜帶。血友病的基因診斷采用方法有DNA常規測序、聚合酶鏈反應（PCR）法、酶譜分析法、Southern印跡法。目前，臨床上開(kāi)展了FⅧ22內含子倒位分析，可作為重型血友病的篩選試驗。產(chǎn)前診斷有助于減少血友病患兒出生率。而凝血因子抑制物的產(chǎn)生是目前造成替代治療無(wú)效的根本原因。危險因素包括：有抑制物家族史、存在高風(fēng)險基因突變、首次出血發(fā)作時(shí)強化治療。不同血友病患者凝血因子的藥代動(dòng)力學(xué)（pharmacokinetic，PK）存在明顯差異。除了考慮患者出血事件以外，PK參數應該作為預防治療個(gè)體化調整的重要參考指標。相關(guān)參數包括半衰期、清除率、體內回收率（IVR）、曲線(xiàn)下面積（AUC）、峰濃度、谷濃度等。不同年齡、體重、血型及vonWillebrand因子（vWF）水平等都可能為其影響因素。上述進(jìn)展有助于針對血友病患者進(jìn)行個(gè)體化治療策略調整。

　　關(guān)鍵詞

　　血友??；基因；抑制物；藥代動(dòng)力學(xué)

　　血友病A（hemophiliaA）和血友病B（hemophiliaB）是X連鎖隱性遺傳性的出血性疾病，遺傳特點(diǎn)是男性發(fā)病、女性攜帶。凝血因子Ⅷ（FⅧ）基因（血友病A）或凝血因子Ⅸ（FⅨ）基因（血友病B）突變是確診血友病的最直接依據，同時(shí)也有助于進(jìn)行致病基因攜帶者的診斷和篩查。凝血因子替代治療是目前血友病的主要治療方法，而抑制物的產(chǎn)生則是目前造成替代治療無(wú)效的根本原因。不同凝血因子產(chǎn)品其藥物代謝動(dòng)力學(xué)（pharmacokinetic，PK）差異較大，PK參數應該作為預防治療個(gè)體化調整的重要參考指標。因此，基因診斷、抑制物檢測及PK檢測是目前血友病個(gè)體化治療方案調整的重要依據。

　　1血友病A及基因診斷

　　血友病A的發(fā)病率為1/10000～1/5000，男性為主，女性患者罕見(jiàn)。其主要病因是由于FⅧ基因缺陷而引起的FⅧ因子含量不足或功能缺陷，最終導致凝血功能障礙。

　　1.1血友病A基因特點(diǎn)FⅧ于1982年和1984年分別被克隆，其長(cháng)度為186kb，是人類(lèi)最長(cháng)的基因［1］。FⅧ位于X染色體的長(cháng)臂末端（Xq28），其中包含26個(gè)外顯子和25個(gè)內含子，外顯子的長(cháng)度在69～262bp，最長(cháng)的為第14和第26外顯子，長(cháng)度分別達到3106bp和1958bp，由于26外顯子不能被翻譯，故14外顯子是最長(cháng)的能夠翻譯的編碼序列，主要翻譯B區；內含子共25個(gè)，長(cháng)度207～32400bp，其中內含子22為最大，約為32kb。FⅧ的mRNA長(cháng)度約9kb，編碼2351個(gè)氨基酸的前體蛋白，經(jīng)過(guò)修飾，最終成熟的FⅧ蛋白，含有2332個(gè)氨基酸。FⅧ蛋白的構成為A1-a1-A2-a2-B-a3-A3-C1-C2，FⅧ與vonWillebrand蛋白形成復合體后，在血漿循環(huán)中，不被快速破壞。

　　1.2FⅧ基因缺陷（結構和功能）基因缺陷將導致FⅧ基因含量下降或功能不足。引起FⅧ基因缺陷的原因有：全基因組重排、插入和基因片段丟失（可以從1bp到整個(gè)基因），基因突變（無(wú)義或錯義）。到2012年為止，國際血友病A在線(xiàn)登記HADB（http：//hadb.org.uk）網(wǎng)站登記了5200個(gè)FⅧ基因變異，包括了插入、丟失和單個(gè)基因突變，新的基因變異仍在不斷發(fā)現和認定過(guò)程中。研究表明，所有基因缺陷在人種之間并無(wú)差別，盡管這些基因缺陷皆有可能引起嚴重后果，但臨床最常見(jiàn)的是FⅧ的22內含子倒位，不僅會(huì )導致重型血友病而且有極高的產(chǎn)生抑制物風(fēng)險［2］。

　　1.3FⅧ基因診斷目前，出凝血疾病的基因診斷技術(shù)已經(jīng)廣泛用于FⅧ缺陷的診斷，可確定致病基因，也用于攜帶者篩查和高危人群的產(chǎn)前診斷；并有可能預測抑制物的產(chǎn)生及凝血第一和第二階段的差異，對存在危險的致病基因進(jìn)行家系分析；還可對vonWillebrand因子（vWF）缺乏的疾病進(jìn)行臨床分型；其他出血或血小板減少性疾病也可以通過(guò)基因診斷明確。通過(guò)尋找基因測序變化確定致病基因，在進(jìn)行基因診斷時(shí)，首先必須收集全面的病史，重點(diǎn)是出血史和家族史，由于自發(fā)性基因突變的緣故，有1/3患者并無(wú)家族史。同時(shí)必須注意到，vWF缺乏的3和2N型為常染色體隱性遺傳，在病史采集中應該注意?；蛐捅仨毰c臨床表型結合，才能構成基因診斷［3］。

　　目前，血友病基因診斷通常采取的方法有DNA常規測序、聚合酶鏈反應（PCR）法、酶譜分析法、Southern印跡法。對于被檢測基因的正常序列和結構已經(jīng)闡明的，可以通過(guò)PCR法或直接測序來(lái)測定致病基因缺陷，結果可靠，對于少數未能測定到突變的臨床病例，可以采用多重連接依賴(lài)性探針擴增技術(shù)（MLPA）或競爭性熒光PCR（AccuCopy）技術(shù)，更加復雜的病例、未能測定的病例可以采用比較基因組雜交（CGH）及MLPA的方法結合臨床進(jìn)行分析。

　　二代測序加PCR序列捕獲技術(shù)、MLPA有助于發(fā)現較大的缺失和重復。從外周血中提取DNA，測序，通過(guò)基因序列的變化發(fā)現致病基因，與臨床醫生溝通有助于報告新的發(fā)現。在具備先證者且家系完整時(shí)，利用致病基因內外的限制性?xún)惹忻钙伍L(cháng)度多態(tài)性（RFLP）作為特異分子遺傳標記物，通過(guò)家系成員間的連鎖關(guān)系確定血友病基因的遺傳情況，可以進(jìn)行DNA多態(tài)性SNP分析其遺傳學(xué)變異是否致病。常用的方法有RFLP、可變數目串聯(lián)重復序列（VNTR）、短串聯(lián)重復序列（STR），從而提高診斷率，有組于新的致病基因位點(diǎn)的發(fā)現［4］。

　　目前，臨床上普遍開(kāi)展了FⅧ22內含子倒位分析，可作為重型血友病A的篩選試驗，也是目前惟一用于臨床診斷的直接基因檢測方法。由于FⅧ22內含子倒位和其他一些基因突變常伴有抑制物發(fā)生，因此，測定陽(yáng)性結果有助于預測抑制物的產(chǎn)生，便于更加合理地開(kāi)展預防治療。

　　1.4產(chǎn)前診斷產(chǎn)前診斷有助于減少血友病A（尤其重型）的出生率，對有家族史特別是已經(jīng)證實(shí)為女性攜帶者懷孕后，產(chǎn)前診斷非常重要，有利于檢出女性攜帶者及致病胎兒，在目前治療技術(shù)無(wú)法治愈血友病A的情況下，終止妊娠、減少血友病A的發(fā)生率。一般檢測可以在著(zhù)床前展開(kāi)，在受精卵6～8個(gè)細胞的胚胎期，獲取胎兒DNA，通過(guò)PCR/FISH（原位熒光雜交）的方法，進(jìn)行快速診斷，選擇正常胚胎著(zhù)床，該技術(shù)費用高昂且難度較大，不利于臨床廣泛開(kāi)展。妊娠9～12周可通過(guò)絨毛膜活檢；在妊娠12～16周可進(jìn)行羊水穿刺；妊娠18～20周可在胎兒鏡下取臍靜脈血，測定FⅧ活性（FⅧ∶C）和FⅧ∶Ag。上述方法都存在流產(chǎn)的危險（0.5%～1.0%），需在婦產(chǎn)科醫生的指導與配合下進(jìn)行。利用流式細胞術(shù)（FACS）測定母體靜脈血中的胎兒特異性單克隆抗體以確定胎兒性別，提供了早期、無(wú)創(chuàng )性產(chǎn)前診斷的方法。

　　1.5新的突變點(diǎn)發(fā)現FⅧ基因是人類(lèi)最長(cháng)的基因，由于存在著(zhù)自發(fā)性突變，不斷出現新的突變點(diǎn)，也不斷有新的致病基因被發(fā)現、證實(shí)。目前主要通過(guò)英國臨床基因科學(xué)協(xié)會(huì )（UKAssociationforClinicalGeneticScience，ACGS）對新的致病基因評估，網(wǎng)址：http：//www.acgs.uk.com/media/774853/，最終結果需通過(guò)DNA測序的方法加以證實(shí)，并結合臨床加以證實(shí)，并最終進(jìn)行報道。

　　2血友病B基因診斷

　　血友病B的發(fā)病率約為血友病A的1/4，約為1/30000，遺傳規律與血友病A相同，重型比例大約占30%，低于血友病A。

　　2.1血友病B基因特點(diǎn)血友病B的FⅨ基因在1982—1983年被克隆，于1985年發(fā)表。FⅨ基因位于Xq27.1，長(cháng)33kb，共有8個(gè)外顯子，可以轉錄為2802bp的mRNA，最終翻譯成415個(gè)氨基酸的成熟蛋白，分子質(zhì)量大約為52ku。FⅨ蛋白由肝臟合成，為維生素K依賴(lài)因子，以酶原形式存在在血漿中。最終為激活的FⅪ或組織因子（TF）激活，發(fā)揮凝血作用［5］。

　　2.2FⅨ基因診斷基因診斷有助于發(fā)現與抑制物產(chǎn)生相關(guān)的特殊突變如大片段的插入，對“健康”攜帶者及其親屬的測定也可以協(xié)助診斷，提示特殊情況下（如手術(shù)、外傷）可能出血。與血友病A相同，目前可通過(guò)DNA擴增PCR的直接方法測定FⅨ的8個(gè)外顯子、3’UTR區域、5’UTR區域及剪接部位有無(wú)突變，如果發(fā)現有突變位點(diǎn)，可以通過(guò)測序的方法加以證實(shí)。FⅨ基因突變將導致FⅨ蛋白結構和功能的異常，其突變形式包括單核苷酸的錯配而導致錯義及無(wú)義突變、小片段插入和缺失、大片段插入和缺失、剪接、復雜性重排和調節，其中錯義突變占了最大比例（65%）。血友病B整個(gè)抑制物產(chǎn)生率只有1%～3%，但是大片段插入和缺失，占血友病B1%～3%，卻導致了50%的抑制物產(chǎn)生，因此，大片段插入和缺失的檢測在判定血友病B產(chǎn)生抑制物的臨床意義中作用較大。由于10%～15%的攜帶者也會(huì )發(fā)生出血癥狀，目前認為可能與X染色體失活有關(guān)，因此，對攜帶者基因診斷也非常重要［6］。在國外研究的基礎上，上海交通大學(xué)醫學(xué)院附屬瑞金醫院針對中國人FⅨ基因內外各STR位點(diǎn)進(jìn)行研究，提供了一個(gè)中國人有一定多態(tài)性頻率的6個(gè)FⅨ基因STR位點(diǎn)，可用于檢測不同的血友病B家系。

　　2.3產(chǎn)前診斷與血友病A相同，20世紀80年代中期FⅨ基因被成功克隆，因此開(kāi)始了血友病B的產(chǎn)前診斷。20世紀90年代，開(kāi)始通過(guò)測序方法測定家族性突變或攜帶者，目前臨床已成熟應用。產(chǎn)前診斷在妊娠早期11～14周開(kāi)始，羊膜腔穿刺術(shù)在中期的16～18周，晚期超過(guò)32周可以采取不同的方法，測定母親血中游離胎兒DNA有利于性別的判定，減少侵害性檢查。意大利血友病B的數據庫記錄了373例無(wú)血緣關(guān)系的患兒，同時(shí)通過(guò)這些信息發(fā)現了274例為育齡婦女攜帶者，其中52例攜帶者生出了血友病B的兒童。有85%接受了產(chǎn)前基因檢測，8例在妊娠時(shí)出現出血表現；絨毛膜絨毛測定52例，羊膜腔穿刺術(shù)12例，胎兒DNA2例；產(chǎn)前診斷結果重型35例（67%）、中型4例、輕型5例、未知8例。因此，各種方法的產(chǎn)前診斷對女性患者及攜帶者妊娠有著(zhù)重要的指導意義，并且能早期發(fā)現血友病B患者及嚴重程度。

　　2.4FⅨ基因公共數據庫相同FⅨ基因突變表現相同的臨床表型是血友病B診斷的基礎。1990年全球的第1個(gè)FⅨ基因的公共數據庫開(kāi)始建立，到2013年6月為止，已經(jīng)收集了1107個(gè)單獨變異，包括了3118例臨床病例報道，目前數據庫仍然在不斷更新過(guò)程中?？梢酝ㄟ^(guò)該數據庫分析基因突變與臨床嚴重程度的關(guān)系，為臨床個(gè)體化治療提供依據，

　　3FⅧ和FⅨ抑制物及其檢測

　　凝血因子替代治療（即給予濃縮FⅧ或FⅨ制品）是目前血友病預防出血最有效的治療方法，而抑制物的產(chǎn)生是目前造成替代治療無(wú)效的根本原因，是血友病治療中迄今為止難以克服的挑戰。因此，當出血發(fā)作而常規治療無(wú)效時(shí)應懷疑存在抑制物，特別是對于重型血友病患者。抑制物通常在補充治療開(kāi)始不久后即產(chǎn)生，是針對特定缺乏因子的抗體（主要為IgG）［7］。通常用Bethesda單位（Bethesdaunits，BU）衡量有FⅧ或FⅨ抑制物反應嚴重程度分類(lèi)。根據BU高低可分為高應答者和低應答者。任何時(shí)候測定患者的抗體滴度均＞5BU/mL是高應答者［8］，此類(lèi)患者每次接受補充治療后抗體滴度均升高，2～3暴露日即開(kāi)始產(chǎn)生抗體，7～21暴露日達高峰，即使不再暴露抗體也可能持續數年。高抑制物水平致使輸注FⅧ制劑無(wú)效，通常需要停止對缺陷凝血因子的輸注。低應答者的抗體滴度持續偏低（＜5BU/mL），可能會(huì )消失，且凝血因子輸注后抗體滴度不升高［9］。此類(lèi)患者在接受劑量變化很小的FⅧ補充治療可能仍然有效。適用于FⅧ抑制物的許多原則同樣適用于FⅨ抑制物。

　　3.1抑制物的發(fā)生率血友病A較血友病B患者更常產(chǎn)生抑制物，重型血友病A和B抑制物發(fā)生率分別為25%～30%和1%～5%［10-11］，主要發(fā)生在年幼兒童的治療早期（如在前50暴露日內），而在中型、輕型血友病A患者中的發(fā)生率要少得多（3%～13%）［12-13］。抑制物產(chǎn)生的可能性隨暴露日增加而降低，但永遠不會(huì )完全消除。

　　3.2抑制物發(fā)生的危險因素宿主和藥物因素均會(huì )影響抑制物形成的可能性。包括：（1）年齡：患者開(kāi)始替代治療時(shí)的年齡、治療強度以及早期應用預防性治療可能影響抑制物的形成。FⅧ抑制物產(chǎn)生風(fēng)險有兩個(gè)高峰，分別為兒童早期及老年時(shí)期［14］。在CANAL研究中發(fā)現，臨床相關(guān)的抑制物形成似乎與初次治療時(shí)年齡較早有關(guān)［15］。但調整治療強度后，上述相關(guān)性基本消失。（2）基因類(lèi)型：內含子22倒位為抑制物產(chǎn)生最常見(jiàn)的異?；蛐?，與小缺失或錯義突變的患者相比，抑制物主要發(fā)生在具有大片段基因缺失和終止突變（stopmutations）的患者。具有基因倒位的患者其抗體形成有輕度升高［16-17］。（3）種族：種族也是抑制物產(chǎn)生的影響因素，有色人種抑制物的形成率為白種人的2倍左右［18］。（4）替代治療產(chǎn)品和（或）劑量：產(chǎn)品的劑量強度和給藥方案是抑制物產(chǎn)生的潛在危險因素［19］。抑制物發(fā)生的風(fēng)險隨暴露日數量增多而增加［20］。38、50及100暴露日后，抑制物發(fā)生率分別為5.3%、6.7%和13.3%。FⅧ替代治療的產(chǎn)品包括血漿源性和基因重組制劑，兩類(lèi)產(chǎn)品在成分、純度及潛在污染物方面有所不同。沒(méi)有明確的證據證明基因工程產(chǎn)品在抑制物形成風(fēng)險方面有明顯差異，亦無(wú)比較不同產(chǎn)品的免疫原性或抑制物形成發(fā)生率的隨機試驗報道?，F有證據多數表明，血漿源性及重組產(chǎn)品與抑制物產(chǎn)生方面的相關(guān)性是相當的［21-22］。

　　3.3風(fēng)險評估來(lái)自先前未經(jīng)治療的連續重型血友病A患者的隊列（CANAL研究）結果，被用以制定產(chǎn)生FⅧ抑制物的風(fēng)險評分，風(fēng)險評分包括以下危險因素［23］：有抑制物家族史評2分；存在高風(fēng)險基因突變評2分；首次出血發(fā)作時(shí)強化治療評3分。在初始研究隊列中（332例），風(fēng)險評分為0、2或≥3分時(shí)，患者的抑制物發(fā)生率分別為6%、23%及57%。一項64例患者的驗證隊列研究觀(guān)察到了類(lèi)似的發(fā)生率。值得注意的是，此評分需要患者經(jīng)過(guò)治療，對任何特定患者試圖預測抑制物產(chǎn)生時(shí)，這一點(diǎn)是不利因素。

　　3.4抑制物出現后的臨床表現血友病A患者FⅧ抗體的臨床表現部分取決于疾病嚴重程度。一般來(lái)說(shuō)，抑制物不會(huì )導致出血事件發(fā)生頻率明顯增加。然而，產(chǎn)生抑制物的患者接受預防性因子輸注可能發(fā)生新的突破性出血，或可能不會(huì )根據以往經(jīng)驗預期那樣自發(fā)性止血。有抑制物的患者止血可能更困難且易發(fā)生更多的肌肉骨骼并發(fā)癥；這種情況下，由于存在急性和慢性滑膜炎，出血次數可能會(huì )增加［24］。抑制物使出血發(fā)作的治療更困難。因此，當出血發(fā)作常規治療無(wú)效時(shí)，應懷疑存在抑制物，特別是對于重型血友病患者。但是因子Ⅸ缺陷者抑制物的產(chǎn)生還可能伴有某些特定表現，包括全身性過(guò)敏性反應及腎病綜合征。

　　3.5凝血因子抑制物的診斷和篩查目前為止，并沒(méi)有抑制物篩查時(shí)機的標準化流程，不同專(zhuān)家的篩查方案各不相同，目前推薦的監測方案為：20暴露日之前，每3暴露日檢測1次；21～50暴露日，每10暴露日檢測1次；之后1年至少檢測兩次，直至第150暴露日；150暴露日以后，每6～12個(gè)月檢測1次。150暴露日后對于血友病A患兒的抑制物檢測每年至少1～2次，血友病B患者則根據臨床需要進(jìn)行檢測。若出現治療效果不如既往，首先應該考慮患者可能產(chǎn)生了抑制物，應進(jìn)行凝血因子抑制物滴度測定。此外，患者接受手術(shù)前必須檢測抑制物。

　　抑制物篩查實(shí)驗：采用活化部分凝血活酶時(shí)間（activatedpartialthromboplastintime，APTT）糾正試驗，即正常血漿和患者血漿按1∶1混合，即刻及37℃孵育2h后分別測定APTT值，并與正常人和患者本身的APTT進(jìn)行比較，若不能糾正至正常應考慮可能存在抑制物。

　　抑制物確診實(shí)驗：FⅧ抑制物活性測定方法通常為Bethesda分析，既可確診FⅧ抑制物又可定量抗體滴度。將患者血漿連續稀釋與正常血漿混勻37℃孵育2h；然后用凝集法測定殘留FⅧ的活性［25］。殘留FⅧ活性為50%時(shí)的患者血漿稀釋比例的倒數為抑制物的滴度（BU）。抑制物滴度越高，測定殘留FⅧ活性需要的血漿稀釋比例就越大。目前常用的是Nijmegan改進(jìn)的Bethesda試驗，因為這似乎可在試驗中血漿連續稀釋后通過(guò)增強內源性緩沖效果而提高試驗特異性和可靠性，特別是當抑制物滴度較低時(shí)。為了避免血漿中殘余FⅧ的影響，在患者血漿稀釋前，于56℃孵育30min。

　　如果抑制物滴度升高應立即再次檢測另一份血樣標本確認，尤其是首次血樣采集是通過(guò)肝素化通道時(shí)。某些情況下，需要確定是否存在狼瘡抗凝物（lupusanticoagulant，LA），因為L(cháng)A可干擾低滴度抑制物的診斷。目前尚無(wú)一種理想的檢測方法可排除LA的干擾，如懷疑抑制物的存在應在當地機構進(jìn)行全面檢測，如果檢測顯示有LA存在，PK及隨著(zhù)時(shí)間連續檢測可能有助于證實(shí)特定FⅧ抑制物是否同樣存在。

　　4血友病的PK檢測

　　PK主要是研究藥物的吸收，分布代謝和最終的清除。血友病A和血友病B的標準治療仍是FⅧ和FⅨ的替代治療。迄今為止，替代治療的劑量主要是根據患者體重和期望的凝血因子水平進(jìn)行計算。但是不同患者凝血因子的PK參數存在明顯差異，雖然一般認為FⅧ半衰期為8～12h，但是最近研究顯示事實(shí)上FⅧ的半衰期變異較大，為6～25h［26］。更為重要的是，根據體重計算的凝血因子用量與PK參數無(wú)相關(guān)關(guān)系，并不能精確預測體內的凝血因子活性水平，也不能有效預防關(guān)節出血。如何優(yōu)化血友病的預防治療，除了考慮患者的出血事件以外，PK參數應該作為預防治療個(gè)體化調整的重要參考指標，有必要基于不同的PK參數進(jìn)行治療劑量的個(gè)體化，以獲得最佳成本效益比。

　　國際血栓與止血學(xué)會(huì )（ISTH）指南推薦，個(gè)體化PK模型的建立是通過(guò)單劑量輸注50U/kgFⅧ、測定輸注前及輸注后10min、30min、1h、3h、

　　6h、9h、24h、28h、32h、48h的FⅧ∶C，計算機模擬獲取PK曲線(xiàn)及相關(guān)參數［半衰期、清除率、體內回收率（IVR）、曲線(xiàn)下面積（AUC）、峰濃度、谷濃度等］而得。由于兒童取血困難，對于12歲以下的兒童推薦使用減量的PK檢測方法，采用輸注前0.5h內及輸注后1h、9h、24h、48h共5個(gè)時(shí)間點(diǎn)的數據建立PK模型［27-28］。

　　針對患者的PK研究發(fā)現，不同個(gè)體間存在較大的差異，且年齡、體重、血型及vWF水平等都可能為其影響因素。接受單次輸注30U/kgFⅧ的1～6歲血友病兒童，其FⅧ∶C降至1%的時(shí)間為43～77h，10～65歲組為51～110h。因此，針對不同半衰期的患者、應用不同給藥頻率（如保持體重70kg患者FⅧ∶C谷值在1.0%～1.5%，分別應用每日輸注、隔日輸注及每3日輸注1次3種治療方式）。由于結構及性質(zhì)差異，不同凝血因子制劑在相同個(gè)體中的PK也不同。而兒童患者的凝血因子半衰期比成人短、IVR比成人小、清除率比成人高，且隨年齡變化，應每2年進(jìn)行1次PK評估以更新數據［29］。

　　傳統預防治療采用每周一、三、五給藥方案的患者突發(fā)出血事件多發(fā)生在周末，依據凝血因子的PK特點(diǎn)改為隔日1次規律輸注，并將輸注時(shí)間改為晨起（使凝血因子的谷值落在活動(dòng)最少的睡眠時(shí)段），并根據患者不同活動(dòng)狀態(tài)所需的凝血因子活性水平調整治療方案，明顯減少了出血事件的發(fā)生。目前的研究顯示，應用PK指導個(gè)體化預防治療，在維持相同目標因子水平的前提下，基于PK的給藥模式與傳統基于體重的給藥模式在因子消耗量方面相比明顯減低。應用PK指導的預防治療組輸注次數明顯減少。有研究顯示，在沒(méi)有增加出血次數的前提下，基于PK參數縮短用藥間隔使凝血因子用量減少30%。

　　但是對于血友病B，FⅨ的PK研究資料較少，FⅨ分子質(zhì)量較小，FⅨ在循環(huán)中呈游離狀態(tài)，廣泛分布在組織間隙之中。接受FⅨ注射后，FⅨ活性增加0.010～0.014U/（mL·kg）。在年長(cháng)兒或者成人，FⅨ的半衰期為18～34h，但是在幼兒，FⅨ的半衰期更短。

　　同時(shí)必須認識到，除了PK參數，不同臨床出血類(lèi)型、關(guān)節病變程度、活動(dòng)方式乃至生活環(huán)境，都是決定預防治療劑量時(shí)須考慮的因素。