肋骨共有12對，呈弓形，左右對稱(chēng)排列，前方與胸骨連接，后方與胸椎構成關(guān)節并構成胸廓。胸廓具有保護胸腔內臟器和輔助呼吸功能。胸廓的上7對肋骨借軟骨直接附著(zhù)于胸骨，第8~10肋骨連接到第7肋軟骨，第11、12肋骨前端游離，稱(chēng)為浮肋。第4~9肋較長(cháng)且固定，在外力作用下較易發(fā)生骨折。

臨床表現和體征

1、臨床表現

胸痛：受傷處疼痛，深呼吸、咳嗽或變動(dòng)體位時(shí)加重

呼吸淺促：呼吸表淺，無(wú)發(fā)紺。

骨折處有壓痛及擠壓痛：可觸及骨折斷端或骨擦感。

反常呼吸運動(dòng)：為多根多處肋骨骨折。

2、體征

血腫或瘀斑：骨折部位可見(jiàn)局部腫脹

壓痛、異?；顒?dòng)或骨擦音：骨折部位有明顯壓痛點(diǎn)、按壓有異?；顒?dòng)或骨擦音。

胸廓擠壓試驗：即胸腔前后或側向擠壓時(shí)骨折部位疼痛加劇。

浮動(dòng)胸壁：連枷胸患者骨折部位胸壁柔軟浮動(dòng)（反常呼吸）。

3、病因和病理

直接暴力：棍棒打擊或車(chē)禍撞擊等外力直接作用于肋骨發(fā)生骨折，骨折端多向內移位，嚴重者可穿破胸膜及肺臟，造成氣胸、血胸、或血氣胸。

傳達暴力：塌方、重物擠壓、或前后方向暴力沖擊等，胸廓受到前后方向擠壓暴力，肋骨彎曲突出發(fā)生骨折，或應力集中部位骨折。骨折部位多位于腋中線(xiàn)附近，呈斜形骨折線(xiàn)斷端向外突出，胸膜刺傷機會(huì )較少。

混合暴力：直接暴力和傳達暴力合并作用的結果.

肌肉收縮：劇烈咳嗽或打噴嚏，胸部肌肉急劇而強烈收縮，可導致肋骨發(fā)生骨折，這種類(lèi)型的骨折多見(jiàn)于體質(zhì)虛弱、骨質(zhì)疏松

治療原則

閉合性單處肋骨骨折：止痛、固定胸廓和防止并發(fā)癥

閉合性多處多根肋骨骨折：止痛、局部固定或加壓包扎，處理合并癥（反常呼吸），必要時(shí)建立人工氣道，預防感染

開(kāi)放性肋骨骨折：清創(chuàng )固定，胸膜腔閉式引流術(shù)抗感染

治療措施

鎮痛

預防感染

保持呼吸道通暢，改善呼吸和循環(huán)功能

一般護理措施

1.嚴密觀(guān)察病情變化，監測生命體征、神志、胸腹部活動(dòng)以及氣促、發(fā)紺、呼吸困難等情況并做好記錄.建立靜脈通道，雙側鼻導管3L/分吸氧.安置心電監護.

2.保持呼吸道通暢，鼓勵病人咳出分泌物，由于該患年老體弱，無(wú)力咳嗽，協(xié)助叩背，震動(dòng)痰液以利排出.根據呼吸情況做好人工通氣的準備。

3.為濕化氣管痰液，幫助排出遵醫囑生理鹽水30ML+沐舒坦15MG霧化，Bid.

4.觀(guān)察胸部呼吸情況，以便及早發(fā)現有無(wú)皮下氣腫，縱膈氣腫的演變

5.觀(guān)察胸肋帶固定的位置及松緊度，皮膚有無(wú)受壓，有無(wú)水泡體形瘦弱者可加以棉墊，必要時(shí)遵醫囑給以止痛藥。保持患者皮膚清潔干燥，及時(shí)更換被服，按摩背部，骶尾部避免壓瘡.

病理

1、單處骨折是指肋骨僅一處折斷者。

2、多處骨折是指每肋兩處以上折斷者。

3、多發(fā)骨折指多根肋骨發(fā)生骨折。

浮動(dòng)胸壁和反常呼吸

多根肋骨多處折，或伴有多根肋骨前端的肋軟骨關(guān)節脫位或肋軟骨骨折，使該部胸廓失去支持，產(chǎn)生浮動(dòng)胸壁（亦稱(chēng)連枷胸），吸氣時(shí)因胸腔負壓增加而向內凹陷，呼氣時(shí)因胸腔負壓減低而向外凸出，恰與正常呼吸活動(dòng)相反，故稱(chēng)為反常呼吸。

常見(jiàn)并發(fā)癥

1、氣胸

若骨折端刺破胸膜，空氣進(jìn)入胸膜腔，則可并發(fā)氣胸，進(jìn)入的空氣可使傷側肺萎縮，影響正常呼吸功能和血液循環(huán)。

氣胸的類(lèi)型

（1）如胸膜穿破口已閉合，不再有空氣進(jìn)入胸膜腔，則稱(chēng)為閉合性氣胸；

（2）如胸膜穿破口未閉合，空氣仍自由流通，則稱(chēng)為開(kāi)放性氣胸；

（3）如胸膜穿破口形成閥門(mén)，吸氣時(shí)空氣通過(guò)穿破口進(jìn)入胸膜腔，呼氣時(shí)則不能使空氣排出胸膜腔，胸膜腔內壓力不斷增高，對肺的壓迫和縱隔的推移也愈來(lái)愈大，則稱(chēng)為張力性氣胸。

2、血胸

胸部臟器損傷出血或血管破裂出血，血液結積于胸膜腔者稱(chēng)為血胸。

（1）小量血胸（150~350ml）：無(wú)明顯的胸內壓迫癥和急性失血癥狀。

（2）中量血胸（350~1500ml）：有明顯失血性休克癥狀。

（3）大量血胸（大于1500ml）：有嚴重失血性休克癥狀，呼吸困難，缺氧發(fā)紺。

胸腔閉式引流

1.目的

①引流胸腔積氣、積血和積液

②重建負壓，保持縱膈的正常位置

③促進(jìn)肺膨脹

2.適應癥

外傷性或自發(fā)性氣胸、血胸、膿胸或心胸外科術(shù)后引流。

胸腔閉式原理

胸膜腔閉式引流是依靠水封瓶中的液體使胸膜腔與外界隔離，當胸膜腔因積氣或積液形成高壓時(shí)，胸膜腔內的氣體或液體可排至引流瓶?jì)?；當胸膜腔內負壓恢復時(shí)，水封瓶?jì)鹊囊后w被吸至引流管下端形成負壓水柱，阻止空氣進(jìn)入胸膜腔。

胸腔閉式引流的注意事項

1、搬動(dòng)病人時(shí)，先用兩把止血鉗雙重夾住胸腔引流管，再把引流瓶放床上，可放在病人雙下肢之間。搬運后，先把引流瓶放于低于胸腔的位置，再松鉗。

2、胸管與水封瓶之間的引流系統，均應完全密封，固定牢固，切勿漏氣。

3、水封瓶玻璃管應置于液平面以下1—2cm保持直立位。

4、引流管周?chē)糜图啿紬l嚴密包蓋。

5、水封瓶被打破或更換時(shí)，必須鉗夾引流管，以免造成張力性氣胸。

6、引流管脫落，立即用手捏閉傷口處皮膚。

7、引流管的長(cháng)度以能將引流管固定在床緣，且能使它垂直降到引流瓶為宜。

8、擠壓水封瓶位置不可高于胸部，在病人胸部水平下60-100cm處，勿使水封瓶倒置，以免液體逆流入胸腔。下床活動(dòng)時(shí)，水封瓶位置應低于膝關(guān)節。

9、胸腔閉式引流管，每2小時(shí)1次，引流量多，則每小時(shí)1次，保持引流通暢。

10、記錄每小時(shí)及24小時(shí)胸腔閉式引流血性液體量，每小時(shí)引流液＞4mL/kg，連續3小時(shí)，說(shuō)明有活動(dòng)性出血，應通知醫師及時(shí)處理。

11、胸腔閉式引流量有無(wú)突然減少或多于200mL/h，且持續4小時(shí)有臨床意義。

拔管指征和方法

1、指征

（1）無(wú)氣體

（2）液體<50ml/24小時(shí)，膿液<10ml/24小時(shí)

（3）無(wú)呼吸困難

2、方法

吸氣末、傷口封閉、加壓包扎

3、觀(guān)察

胸悶、呼吸困難、傷口漏氣、滲血、氣腫

如何預防感染

1、引流裝置保持無(wú)菌。

2、防止引流液的逆流。

3、保持傷口敷料的清潔干燥。

4、定時(shí)更換引流瓶。

5、嚴格無(wú)菌操作。

常見(jiàn)護理診斷/問(wèn)題

1、氣體交換受損與肋骨骨折導致疼痛、胸廓運動(dòng)受損、反常呼吸運動(dòng)有關(guān)

2、疼痛與胸部組織損傷有關(guān)

3、潛在并發(fā)癥：肺部和胸腔感染

護理措施

1.維持有效氣體交換

(1)現場(chǎng)急救：采取緊急措施對危及生命的病人給予急救。

(2)清理呼吸道分泌物，鼓勵病人咳出分泌物和血性痰，對氣管插管或氣管切開(kāi)，應用呼吸機輔助呼吸者，加強呼吸道護理，包括吸痰和濕化。

(3)密切觀(guān)察生命體征、神志以及氣促、發(fā)紺、呼吸困難等情況若有異常，及時(shí)報醫生并協(xié)助處理。

2.減輕疼痛

遵醫囑行胸帶或寬膠布條固定，后者固定時(shí)必須由下向上疊瓦式固定，后起健側脊柱旁，前方越過(guò)胸骨；應用鎮痛、鎮靜或用1%普魯卡因作肋間神經(jīng)封閉；病人咳痰時(shí)，協(xié)助或指導其用雙手按壓患側胸壁。

3.預防感染

（1）密切觀(guān)察體溫，若體溫超過(guò)38.5℃，應通知醫生及時(shí)處理。

（2）鼓勵并協(xié)助病人有效咳痰。

（3）對開(kāi)放性損傷者，及時(shí)更換創(chuàng )面敷料，保持敷料潔凈干燥和引流管通暢。

（4）遵醫囑合理使用抗菌藥。

如何指導有效咳嗽

協(xié)助患者坐位或半臥位，且雙手抱膝，胸部與膝蓋之間置一枕頭，用雙手抱緊，深吸氣后屏氣3S，然后腹肌用力及兩手抓緊支持物用力咳嗽，將痰咳出，同時(shí)輔以祛痰劑。

肋骨骨折術(shù)后的護理

1、體位護理：麻醉未清醒前去枕平臥位，清醒后一般半臥位。

2、病情觀(guān)察：根據病情每10-30分鐘監測生命體征，觀(guān)察胸部起伏，口唇及顏面色澤，氧飽和度，及時(shí)聽(tīng)診雙肺呼吸音，注意窒息早期表現。

3、呼吸道的護理：術(shù)后24-48小時(shí)指導患者深呼吸及有效咳嗽，霧化吸入。

4、疼痛護理

5、引流管的護理：術(shù)后一般胸腔閉式引流

6、補充營(yíng)養

7、康復指導：手臂和肩膀的運動(dòng)，從術(shù)后一周開(kāi)始。目的是預防肺不張、肺換氣不良、預防術(shù)側肩關(guān)節的粘連、僵硬，維持正常的關(guān)節活動(dòng)范圍。

出院指導

1、注意安全，防止發(fā)生意外事故。

2、肋骨骨折病人在3個(gè)月后應復查胸部X檢查，以了解骨折愈合情況。

3、合理休息，加強營(yíng)養素的攝入